不妊症の診断と治療（ふにんしょうのしんだんとちりょう）

概要

　不妊症は１０組に１組はみられるという比較的頻度の高い疾患である。不妊の定義は、「生殖年齢の男女が妊娠を希望し、ある一定期間性生活を行っているにもかかわらず妊娠の成立をみない場合」（日本産婦人科学会）とされている。通常１年でカップルの８割が、２年で９割が妊娠の成立をみると言われており、上記の「一定期間」については２年とするのが現在のところ一般的であるが、晩婚化が進む現在、２年を待つことなく早めに産婦人科を受診することが望まれる。

病因

　前述の定義からもわかる通り不妊というのは妊娠の成立をみないという状態を示すに過ぎず、不妊症という単一の疾患があるわけではない。
　不妊を呈する原因は、大きく分けて女性側の子宮因子、卵管因子、卵巣因子、腹膜因子と男性因子があり、多岐にわたる上、一組のカップルに複数の原因が潜むこともあるので、原因検索は系統的・網羅的に行う必要がある。

病態生理

　妊娠の成立は、性交によって女性の腟内に射精された精子が、腟から子宮を経て卵管内に辿り着き、排卵された卵子と受精して受精卵となり、この受精卵が発育を遂げつつ卵管内を子宮へと運ばれ、子宮内膜に着床することに始まる。したがって、この一連の過程を阻害する因子はすべて不妊症を惹起する。例えば、男性側の精子減少症や精子無力症、女性側の排卵障害、卵管閉塞、さらには子宮の形態異常などが原因疾患として挙げられる。

臨床症状

　上記のように多彩な原因があるため、各々の疾患による特有の症状を呈する場合はあるものの、不妊症として典型的な症状はない。ただ、妊娠が成立しないという状態があるのみである。

検査成績

　施設によりスクリーニングとして行う検査は若干異なるが、女性の一般的診察、排卵の有無、卵管の疎通性のほか男性因子の検討は基本的な項目である。WHOでは、さらに加えて腹腔鏡検査も勧めている。
　代表的な検査を列挙すると、経腟超音波検査によって、子宮筋腫や多嚢胞性卵巣など形態学的な診断のほか、経日的な検討により排卵の有無の確認をすることができる。排卵の有無と時期は、基礎体温を測定することで当人にも推測することが可能である。これに加えて視床下部—下垂体—卵巣系の内分泌機能の検索として、LH, FSH,プロラクチン、エストロゲン（E2）やプロゲステロンなどの血中のホルモン値の測定を行うが、各々のホルモンは検査に適した月経周期の時期に合わせて採血し評価しなければならない。多嚢胞性卵巣症候群や高プロラクチン血症、黄体機能不全などの診断に不可欠である。また、潜在性の高プロラクチン血症は、負荷試験によってのみ明らかになる。また、卵管の通過性は、卵管通気性検査や超音波造影剤を用いた方法でも確認されるが、フィルムが残る子宮卵管造影法が他院への紹介の際にも便利である。その他、乳汁瘻の有無やクラミジア感染の有無、さらには子宮鏡や腹腔鏡などの検索も必要に応じて行われる。とくに初期の子宮内膜症は腹腔内を観察することにより、初めて診断できる。一方、精子の数や運動能をみる精液検査は、２〜７日の禁欲後に行う。通常、複数回の検査により判定するが、異常が見られた場合より詳細な男性因子の検索は、専門の泌尿器科で行うのが望ましい。
　以上のような検査のほかにも、月経時の月経血培養、排卵直前の時期の性交後試験や排卵後の時期の子宮内膜日付診などを行う施設もある。ただし、これらの方法をもってしても原因不明であるカップルは少なからず存在する。

診断・鑑別診断

　男性側の勃起障害や女性側の処女膜強靭症などのための性交障害は、厳密に言えば、前述の不妊症の定義からは逸脱することになる。また、精巣生検でも精子を認めない無精子症や子宮・腟の無形成などの場合は、当該カップルに対する治療のみでは妊娠を望めないことから、カウンセリング体制が整った施設での確実な診断が望ましい。

治療

　発見された原因に基づいて治療方針を考えることが基本であるが、厳密に原因と治療が一対一に対応しているわけではない。現在のところ治療手段は限られており、機能再建手術、一連の排卵誘発療法のほか、人工授精、体外受精胚移植（in vitro fertilization-embryo transfer; IVF-ET ）などの生殖補助医療技術を症例に応じて適宜組み合わせて行う。機能再建術には、子宮筋腫核出術や子宮内膜症病巣除去術、卵管開口術などが含まれる。治療の最終目標は妊娠の成立であり生児の獲得であるが、それに至る診療態度は、医療介入を必要最小限として段階的に進めるのが望ましい。
　一般には、排卵の予知（タイミング法）から開始し、排卵のコントロール（排卵誘発）、人工授精、外科的手術などの治療が奏功しないときに、IVF-ETや顕微授精などの生殖補助医療技術を提供する。ただし、不妊に対する治療の対象はあくまでカップルであり、生殖補助医療技術を望まないケースも存在する。治療計画の立案に当たっては、医学的適応のみならず治療対象者の意思も尊重されるべきである。

予後

　一般にひとつの治療手段は６周期程度を目安とするが、晩婚化と初産年齢の高齢化は、不妊症の治療の開始を遅らせることになり、最近は以前に比べて治療のステップアップの間隔は早まる傾向にある。 IVF-ETの治療成績も高齢になるほど低下することから、必要と認められる場合には時機を失せずIVF-ETに至る積極的な治療を進めるのがよい。すなわち、治療開始の時点から、各症例に応じた将来にわたるステップアップのデザインを考えておくことが重要である。

（MyMedより）推薦図書

1) 堤治著：女性の病気と腹腔鏡―子宮筋腫・子宮内膜症・不妊治療がよくわかる (おとなのための医学読本)，かまくら春秋社 2008

2) 苛原稔編集：不妊症・不育症 (インフォームドコンセントのための図説シリーズ)，医薬ジャーナル社 2009

3) 日経メディカル編集：年齢・原因別の「戦略」がわかる不妊治療ワークブック (日経メディカル・ブックス)，日経BP社 2005

4) 吉田淳著、『赤ちゃんが欲しい』編集部編集：最新版赤ちゃんが欲しい大百科 (主婦の友新実用BOOKS)，主婦の友社 2006

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