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腎尿細管性アシドーシス（じんにょうさいかんせいあしどーしす）
Renal tubular acidosis
執筆者： 五十嵐 隆
概要
腎尿細管性アシドーシス(renal tubular acidosis: RTA)は腎が原因となって代謝性アシドーシスを呈する疾患である。
病因
RTAの多くは先天性である。
先天性RTA
I型
遠位尿細管管腔側膜に発現するH+-ATPaseのB 1サブユニット遺伝子の異常が難聴を伴う常染色体劣性のI型の、116-kD subunit遺伝子の異常が難聴を伴わない常染色体劣性のI型の原因である。また、Cl-/HCO3- exchanger遺伝子の異常が成人になって尿路結石を主症状とする常染色体優性のI型の原因である。
図1. 遠位尿細管細胞における水素イオン排泄機序
II型
近位尿細管基底膜側に発現する腎型Na+/HCO3- cotransporter 遺伝子の異常が緑内障、白内障、帯状角膜変性症を呈するII型の原因である。
図2. 近位尿細管細胞における重炭酸イオン再吸収機序
III型
CAII遺伝子の異常がIII型の原因である。
IV型
アルドステロン分泌不全あるいはアルドステロン作用の低下が原因となる。腎尿路閉塞性腎症は尿細管機能障害により、糖尿病では低レニン性低アルドステロン症によりIV型を呈する。偽性低アルドステロン血症I型のうち腎型(常染色体優性)はmineralocorticoid receptor遺伝子の異常、全身型(常染色体劣性)はamiloride-sensitive sodium channelのαまたはβサブユニット遺伝子の異常が原因である。偽性低アルドステロン症II型はthiazide sensitive NaCl cotransporterの機能亢進をもたらすWNK kinaseの遺伝子変異が原因である。
後天性
Sjogren症候群ではH+-ATPaseに対する自己抗体により腎尿細管細胞のH+-ATPaseが阻害されI型を発症する。
病態生理
尿細管腔へ水素イオン(H+)を排泄できないために酸を尿中に排泄できないI型、重炭酸イオン(HCO3-)を近位尿細管にて再吸収できずに尿中に失うII型、両方の要因によるIII型、遠位尿細管の機能障害によりK+、H+の排泄が障害されて高K血症を伴うIV型に分類される。
臨床症状
常染色体劣性のI型は新生児・乳幼児期に発症し、成長障害、多飲多尿、尿路(リン酸カルシウム)結石、四肢痛やくる病、筋力低下、四肢麻痺、不整脈、歯牙崩壊磨滅、齲歯が見られる。I型の約3割に神経性難聴が見られる。常染色体優性のI型は成人になって尿路結石を呈する。
II型では成長障害が主な症状である。純型のII型は両側性の白内障、緑内障、帯状角膜変性症などの眼症状などを呈する。
炭酸脱水酵素II (carbonic anhydrase II : CAII)欠損症ではIII型を発症するが、実際にはII型を呈する事が多い。大理石病、難聴、基底核石灰化を呈する。
IV型の一病型である偽性低アルドステロン症I型は乳幼児期に著しい成長障害を呈する。偽性低アルドステロン症II型(Gordon症候群)は高血圧を呈する。
検査成績
I型では腹部単純レントゲン、CTあるいは超音波検査にて腎石灰化(図3)、腎嚢胞(図4)を認める。II型では腎石灰化や腎嚢胞を呈さない。
図3. 遠位尿細管性アシドーシス患者の腎石灰化像
図4. 遠位尿細管性アシドーシス患者の腎嚢胞
I, II, III型のRTAでは血液pHとHCO3-の低下、低K血症、Cl-の上昇、尿pH高値が特徴的である。IV型では反対に高K血症となる。
塩化アンモニウム負荷試験(0.1g/kgまたは75mEq/m2)にて血液pHが7.3以下したにもかかわらず尿pHが5.5以下にならない場合(尿酸性化ができない)にI型と診断する。I型では腎髄質の石灰化や嚢胞が見られる。
II型ではアルカリ投与にて血中HCO3-濃度が正常化した際のFEHCO3- [ fractional excretion of bicarbonate = (尿 HCO3 -/P血液HCO3 -) / (尿creatinine /血清 creatinine) ]は15%以上となる。
III型ではH+分泌障害のために尿pHは5.5以下に低下しない。
IV型ではアルドステロン欠乏あるいはアルドステロンが有効に作用しない状態により高K血症を呈する。
診断・鑑別診断
臨床症状より本症を疑い、酸血症、低K・高Cl血症、尿中pH高値よりRTAを疑う。さらに、腎の画像検査や塩化アンモニウム負荷試験やアルカリ負荷試験の結果から、RTAの病型を診断する。
治療
代謝性アシドーシス、低K血症を正常化すると共に、合併症を予防あるいは治療する。ウラリットU(粉末1 g中にHCO3- 9 mEqを含む。錠剤であるウラリット1錠は粉末0.5 gに相当)を用いる。
I型では2 - 4 mEq/kg/day、年長児では1 - 2 mEq/kg/dayのHCO3-が必要である。一方、II型には5 - 15 mEq/kg/dayが必要である。大量のアルカリ投与は低K血症を増強するので、K剤の補充やhydrochlorothiazaide 1 - 3 mg/kg/dayなどの利尿剤を併用する。III型にはII型と同様の治療を行う。
IV型には原因に対する治療を優先する。低アルドステロン血症が原因の場合にはmineralocorticoid 0.05 - 0.2 mg/kg/dayを投与する。偽性低アルドステロン血症I型の腎型には乳児期の食塩の補充(2-6 g/day)を、同症I型の全身型には幼児期までの食塩の補充を行う。偽性低アルドステロン血症II型には食塩の制限とhydrochlorothiazaide 1 - 3 mg/kg/dayの投与が有効である。
文献
1) Karet FE, et al: Mutations in the gene encoding B1 subunit of H+-ATPase cause renal tubular acidosis with sensorineural deafness. Nature Genet 21: 84-90, 1999
2) Smith AN, et al: Mutations in ATP6N1B , encoding a new kidney vacuolar proton pump 116-kD subunit, cause recessive distal renal tubular acidosis with preserved hearing. Nature Genet 26: 71-75, 2000
3) Karet FE, et al: Mutations in the chloride-bicarbonate exchanger gene AE1 cause autosomal dominant but not autosomal recessive distal renal tubular acidosis. Proc Natl Scad Sci USA 95: 6337-6342, 1998
4) Igarashi T, et al: Mutations in SLC4A4 cause permanent isolated proximal renal tubular acidosis with ocular abnormalities. Nature Genet 23:264-266, 1999
5) Strisciuglio P, et al: Clinical and molecular heterogeneity in carbonic anhydrase II deficiency and diagnosis in an Italian family. J Pediatr 132: 717-720, 1998
6) Geller DS, et al: Mutations in the mineralocorticoid receptor gene cause autosomal dominant pseudohypoaldosteronism tyep I. Nature Genet 19: 279-281, 1998
7) Chang SS, et al: Mutations in aubunits of the epithelial sodium channel cause salt wasting with hyperkalemic acidosis, pseudohypoaldosteronism type 1. Nature Genet 12: 248-253, 1996
8) Subramanya AR, et al: WNK kinases regulate sodium chloride and potassium transport by the aldosterone-sensitive distal nephron. Kindey Int 70: 630-634, 2006
9) Bastani B, et al: Lack of H+-ATPase in distal nephron causing hypolalemic distal RTA in a patient with Sjogren's syndrome. Nephrol Dial Transplant 10:908-912, 1995
10) Jordan SC, et al: Induction of neonatal renal tubular dysfunction by transplacentally acquired IgG from a mother with Sjogren syndrome. J Pediatr 107: 566-568, 1985
執筆者による主な図書
1) 五十嵐隆 著：小児科研修ノート，診断と治療社 2009
2) 御手洗哲也・秋澤忠男・五十嵐隆・東原英二・ 金井好克 編集：Annual Review 腎臓〈2009〉，中外医学社 2009
3) 五十嵐隆・水口雅 著：専門医をめざす!小児科試験問題集，中山書店 2009
4) 日本小児科学会教育委員会・五十嵐隆 著：ここまできた注目の小児科臨床ガイド―小児科専門医のための生涯教育ナビゲータ，中山書店 2009
5) 五十嵐隆 著・翻訳：一目でわかる小児科学 第2版，メディカルサイエンスインターナショナル 2008
6) 五十嵐隆 著：小児腎疾患の臨床 改訂第3版，診断と治療社 2008
7) 平岩幹男 著・編集、五十嵐隆 編集：発達障害の理解と対応 (小児科臨床ピクシス 2)，中山書店 2008
8) 五十嵐隆 編さん：腎・泌尿器疾患診療マニュアル―小児から成人まで (日本医師会生涯教育シリーズ)，日本医師会 2007
9) 五十嵐隆 編集：小児科診療ガイドライン―最新の診療指針，総合医学社 2007
10) 五十嵐隆・水口雅 編集：小児臨床検査ガイド，文光堂 2006
11) 五十嵐隆：小児疾患診療マニュアル，中外医学社 2005
12) 五十嵐隆 編集：小児科学，文光堂 2004
13) 五十嵐隆・高橋孝雄・大薗恵一 編集：今日の小児診断指針，医学書院 2004
14) 五十嵐隆 編集：これだけは知っておきたい小児ケアQ&A (ナーシングケアQ&A)，総合医学社 2007
15) 五十嵐隆・久保田雅也 編集：ここまでわかった小児の発達 (小児科臨床ピクシス)，中山書店 2010
（MyMedより）推薦図書
1) 高梨昇 著：コンパクト超音波αシリーズ 腎・泌尿器アトラス (コンパクト超音波αシリ-ズ)，ベクトル・コア 2009
2) 黒川清 監修、吉村吾志夫・南学正臣 編集：臨床に直結する腎疾患治療のエビデンス―ベッドサイドですぐに役立つリファレンスブック，文光堂 (2003
3）磯崎泰介 著・編集、工藤真哉 編集：腎・泌尿器看護ポケットナビ (ポケットナビシリーズ)，中山書店 2009
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