頸椎椎間板ヘルニア - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.01

頸椎椎間板ヘルニア(けいついついかんばんへるにあ)

Cervical disc herniation

執筆者: 星地 亜都司

概要

 頚椎の椎間板組織が頸椎内での神経の通り道に脱出して、脊髄あるいはその分枝である神経根が圧迫されることによって神経症状を呈した状態を指す(図1)。


(図1)頸椎椎間板ヘルニアのMRI  脱出したヘルニアにより脊髄が強く圧迫されている。

障害される神経組織が神経根であれば、別項の「頸椎症性神経根症」とほぼ同様の症状と治療概要となる。詳細は「頸椎症性神経根症」の項をも参照していただきたい。

頸椎椎間板ヘルニアが脊柱管内に脱出して脊髄を圧迫すると四肢体幹のしびれ、筋力低下、膀胱直腸障害などの神経症状が発生し、別項「頸椎症性脊髄症」と同様の四肢不全麻痺をきたす。これに対し、圧迫される対象が脊髄ではなく、その分枝である神経根である場合、頸椎症性神経根症と同様に、症状は片側の上肢(腕や手)の限局した部分のしびれ、痛みと頸部や肩甲骨部の疼痛が主症状となる。

病因

 椎間板ヘルニアは腰椎部で頻度が多い。腰椎部椎間板へルニアは、腰椎椎間板の内部にある髄核が周囲組織である線維輪を破った状態である。頸椎椎間板ヘルニアは、腰椎椎間板ヘルニアとは発生様式がやや異なる。国分の検討では、頸椎では髄核、線維輪に亀裂が生じ、椎間板と脊椎骨(椎体)の結合部である軟骨板にも亀裂がはいり、これが椎体からはがれて軟骨板、線維輪、髄核成分が混在した断片となり、それが脊柱管内に脱出する1)。

病態生理

 脱出した椎間板腫瘤が頸部神経根か脊髄を圧迫することで神経症状が発生する。

臨床症状

自覚症状


 頸椎椎間板ヘルニアは比較的短期間で症状が発生する急性発生例が多いといわれている。これに対し頸椎症性神経根症は慢性発症様式をとることが多いと考えられている1)。神経根が障害される例では、左右どちらかの1‐3本の指のしびれと後頸部または肩甲骨部の疼痛が自覚症状となる。手指のしびれを欠くこともある。神経根のなかには、感覚性神経である後根と運動神経である前根が含まれている。一部の症例で運動神経の障害症状である上肢の筋力低下が出現する。しびれの範囲、筋力低下の部位は、障害された神経根の高位によって差がある。親指のしびれでは第6頸髄神経根、示指か中指のしびれが強い場合には第7 頸髄神経根、小指のしびれが強い場合には第8頸髄神経根が障害された可能性が強い。頸部を後方倒すと腕や頸部、肩甲骨部に痛みが放散することが本症の特徴と考えられている。

 一方、急性発症で脊髄そのものへの障害が発生し、四肢不全麻痺を呈することがある。高いところのものを取ろうとして頸椎を過伸展した、というようなきっかけを患者が記憶していることが多い。この場合、手指のしびれで発症し、手足の電撃痛を自覚したのちに、手足の筋力低下を自覚する。


他覚症状


 神経根障害例では頸部を斜め後ろに倒すことで放散痛が生じること以外には、自覚的なしびれと痛みが主症状である本疾患の他覚的所見は乏しい。一部の症例では上肢の筋力低下を検出できる。脊髄症発生例では、四肢の筋力低下、下肢腱反射の亢進、四肢の感覚障害を検出できる。

診断・鑑別診断

 神経根障害例では、MRIでも頸部神経根を精度よく描出できていないため診断は症候学的なものとなる。すなわちしびれの強い指があって、頸部の姿勢に依存する痛みであることで本症の診断をつけているのが現状である。MRIで軽度の椎間板突出は健常者でもよくみられる所見であるため、椎間板の突出=症状の原因となったヘルニア、とは断定しづらい。一方、四肢不全麻痺を呈する頸椎椎間板ヘルニアでは、椎間板組織が大きく脊柱管内を占拠した様子がMRIで確認でき、圧迫された脊髄内に信号変化を確認することができるので診断が容易である(図1)。

治療

 神経根障害例では、保存的治療が第一選択肢であり手術治療が行われることは少ない。薬物治療として、非ステロイド系消炎鎮痛剤, ビタミンB12、筋弛緩剤、安定剤などが使用されている。付随する不安や不眠に対し、抗うつ剤を使用することがある。

 頸椎の伸展位(後屈位:あごをあげる恰好)が症状悪化や遷延化の原因となるため、その恰好を避けるよう十分注意してもらう。うがい、洗濯物干し、コンピュータ作業時などに顎を上げた頸部ポジションをとること、床屋での髭剃りなどが、これに相当するため、避けるべき注意点として指導事項に含める。睡眠時の枕にも注意を払う必要があり、顎があがらないよう注意を喚起する。水泳と頚部の体操は中止する必要がある。

 急性期で疼痛が激烈な場合には、ステロイド内服薬を短期間使用することがある。前頸部の胸鎖乳突筋後方のいわゆる斜角筋ブロックも有効なことがある。難値例では頸椎装具を使用する。顎があがった頸椎伸展位での装着とならないよう、顎を軽く引いた楽なポジションでの装着とする。上肢の筋力低下のある症例(手指が伸びないいわゆる「下垂手」と肩挙上困難例)では回復傾向がなければ手術療法を選択することがある。

 外来での間欠牽引療法については、急性期で疼痛が強い症例では避けた方が無難である。頸椎牽引で症状が著しく悪化した症例の報告がある。実際のところ、装具等による頸部安静療法以外で有効性が証明されている理学療法はないといってよい。カイロプラクティスなど 代替医療の有効性は示されておらず、むしろ頚椎他動運動によって症状が悪化した事例があるため代替医療を推奨する医師はわが国にはいないのが現状である。

 片側の上肢筋力低下を来たした神経根障害例では2‐3ヶ月の間保存的にみて回復しない場合に手術を行うことがありうる。神経根障害に対する手術法としては、後方から行う椎間孔開放術と前方からアプローチする頸椎前方除圧固定術がある。

 脊髄症をきたした症例では早急な手術が必要であることが少なくない。歩行不能にいたった重症例では可及的早期に手術を計画する必要がある。手術方法としては、通常は前方からアプローチする頸椎前方除圧固定術が行われる。脊髄症例で麻痺が軽く、かつ急激に回復してきている場合には、ヘルニアの縮小もありうるので手術時期については待機する選択肢もある。

予後

 頸部のポジションに注意を払って保存療法を行えば、疼痛が軽減する可能性が高い。重症の脊髄症例では早期に手術を行わないと回復が劣るものと考えられている。

文献

1) 国分正一:頸部椎間板ヘルニアの病態と治療. 日整会誌69: 357-387, 1995.

執筆者による主な図書

1) 星地 亜都司 著:Critical Thinking脊椎外科,三輪書店 2008

2) 中村耕三 監修、星地亜都司・織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科手術クルズス,南江堂 2006  

(MyMedより)推薦図書

1) 伊藤達雄, 戸山芳昭 総監修:腰痛、肩こり、手足のしびれ (別冊NHKきょうの健康),NHK出版 2004

2) 伊藤彰一 著:神経MRI診断学,シービーアール 2009.11

3) 星野雄一 監修:しびれが気になるときに読む本 (早わかり健康ガイド),小学館 2007

4) 三井弘 著 :首は健康ですか?―肩こり・頭痛は危険信号 (岩波アクティブ新書) ,岩波書店 2002
 

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