腰部脊柱管狭窄症 - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.18

腰部脊柱管狭窄症(ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう)

lumbar spinal canal stenosis

執筆者: 山崎 隆志

概要

 脊柱管とは脊椎の中で前方を椎体や椎間板、後方を黄色靭帯や椎弓で囲まれた部分を指し、腰椎ではその中を馬尾や神経根が通っている。脊柱管が様々な原因で慢性的に狭くなり、馬尾や神経根が圧迫を受け症状が出現した状態をいう。腫瘍や活動性の感染などによる神経の圧迫の場合は狭窄症とは言わない。

病因

 病因は様々であるが、加齢による脊椎の変性(椎間板の膨隆、椎間関節や黄色靭帯の肥厚、骨棘の形成、脊椎のすべり、側湾など)が原因であるものが多い。変性が主たる原因であっても先天的にやや脊柱管が狭い場合に症状が出現しやすい。先天的に脊柱管が狭い軟骨無形成症では、若年時から脊柱管狭窄症を発症しやすい。

病態生理

 脊柱管の狭窄程度は腰椎屈曲位で軽減し、伸展位で強くなるので症状は腰椎伸展位で出現、増強する(図1)。したがって本症では下肢症状が姿勢に依存することが特徴で、典型的には間欠跛行となる。神経根が圧迫を受ける神経根型、馬尾が圧迫される馬尾型、両方が圧迫される混合型と分類されるが、分類が困難な例も存在する。神経が圧迫を受け微小血流の障害が症状を起こす原因と推測されている。

図1:腰椎を伸展すると造影剤の欠損があり、神経の圧迫が増大している(上)
屈曲により造影剤の通過性が良くなり、神経の圧迫が減少していることがわかる(下)



臨床症状

自覚症状

 歩行や立位を続けると下肢痛やしびれなどの症状が徐々に悪化し、5分以下の短時間の休息で軽快する状態を間欠跛行と呼び本症に典型的である。馬尾の圧迫がある場合は下肢ばかりではなく陰部のしびれや排尿感が出現する。神経根には椎間関節や背筋へゆく神経繊維が含まれているので腰痛も出現し、その腰痛も伸展位で悪化することが多い。原因が腰椎の変性やすべりである場合もそれによる腰痛が出現しうる。神経障害が進行すると筋力低下や知覚鈍磨が出現し、間欠跛行の距離が短くなり、安静時にもしびれなどの症状が出現する。

他覚症状

 腰椎を後側方へ伸展させたときに同側の下肢痛が誘発されるKemp兆候が本症では半数程度に陽性となる。安静時には他覚症状がなくとも歩行時や直後には筋力低下や知覚鈍磨などが出現する。症状の強い場合には安静時にも神経脱落症状が出現する。障害神経根に固有の腱反射が低下する(L4障害では膝蓋腱反射、S1障害ではアキレス腱反射)。馬尾障害では障害レベル以下の反射が低下する。

検査成績

[検査]
 腰部脊柱管狭窄症では血液検査には異常はでない。単純X線で変性、すべり、側弯がある場合に脊柱管狭窄が疑われる。MRIを行い神経の圧迫を確認する。MRIで神経圧迫があっても必ずしも症状を呈するわけではないので症状との一致が重要である。MRIでは症状を説明する神経圧迫が確認できない場合や臨床症状と一致しない場合に脊髄造影や神経根造影・ブロックが行なわれる。手術を行なう場合にもこのような造影検査が行なわれることが多い。

診断・鑑別診断

[診断]
 本症は間欠跛行すなわち神経症状が姿勢に依存することを確認することが重要であるので診断には問診が重要である。正しく診断するために患者とともに歩行し症状を聞き取ることも行なわれる。間欠跛行があり、MRIで神経の圧迫があり、以下で述べる閉塞性動脈硬化症が否定されれば診断は確定する。狭窄の原因にヘルニアがある場合に椎間板ヘルニアと診断するか脊柱管狭窄症と診断するかは医師の判断による。

 間欠跛行を呈する代表的疾患に下肢の血流障害である閉塞性動脈硬化症がある。閉塞性動脈硬化症と本症とは下肢動脈の拍動を診る、ABPI(下肢と上肢の血圧の比、0.9以下の場合に閉塞性動脈硬化症を疑う)を調べることで鑑別される。臨床的には腰部脊柱管狭窄症の間欠跛行では休息時に腰椎を前屈するが閉塞性動脈硬化症では前屈しなくとも症状が改善すること、腰部脊柱管狭窄症では自転車に乗ることは容易だが閉塞性動脈硬化症では自転車は難しいこと、腰部脊柱管狭窄症の間欠跛行は跛行距離が閉塞性動脈硬化症より一定しないこと、などで区別する。

治療

保存療法:

 症状の出現しない生活をすることに心がける。すなわち、症状が出現するほどの長時間の立位や歩行を避ける。立位時に支えにつかまる、歩行時に杖や歩行器を使用することにより症状の出現を抑えることができる。“このままでは歩けなくなる”と考え、無理に歩行練習をすると反対に症状を悪化させる。
薬物療法としては神経の血流を改善させる薬が用いられる。経口薬としてリマプロストやシロスタゾールがあり、プロスタグランディンE1製剤は静脈注射でも使用される。
装具療法としてflexion braceがある。腰をやや前傾位に保つために使用されるが、患者コンプライアンスが悪いこと、すべり症には不適であることが欠点である。

 神経根症による痛みに対しては消炎鎮痛薬が用いられる。またブロック療法が有効で硬膜外ブロックと神経根ブロックがある。ブロックは回数を重ねる毎に症状が軽減してゆく場合は継続してもよいが、効果が24時間以内の場合は漫然と続けることは避けた方がよい。

手術療法:

 馬尾症状(両下肢のしびれ、陰部や会陰部のしびれ、膀胱直腸障害など)、安静時のしびれ、進行性の筋力低下がある場合は保存療法で軽快することが少ないので、手術が勧められる。また、保存療法にもかかわらず日常生活に支障がある場合も手術を考慮する。本症は高齢者に多く、手術適応は患者の全身状態やライフスタイル、家族や社会状況に依存する。また手術で改善しやすい症状と改善しにくい症状があるので、手術のメリットとリスクについて十分説明してから決定する。姿勢に依存する症状、すなわち歩行や立位により出現、増悪する下肢痛、しびれ、排尿感、脱力などは手術で改善しやすい。しかし、姿勢に依存しない安静時にも存在する筋力低下やしびれなどは改善しにくい。

 手術には神経の圧迫を取り除くだけの徐圧術とそれに固定術を併用する場合がある。除圧術は後方から神経を圧迫する椎弓や黄色靭帯を切除する。以前は広範囲に椎弓を切除していたが、術後の不安定性出現を減少されるために最近では神経を圧迫する部分のみを切除し、筋の付着部となる棘突起や背筋を温存する手術が行なわれている。画像上、大きなすべりや側弯などの脊椎変形を伴っている場合や椎間の異常な可動性がある場合は腰椎に不安定性があると考えられ固定術の併用が一般的である。固定術は骨移植により病的椎間の可動性を消失させるので、理論的には除痛がより確実となる。しかし、金属のスクリューやロッドを用いること(脊椎インスツルメンテーション)が多く(図2)、手術侵襲が大きくなり、合併症率が除圧術より高くなること、隣接椎間板障害が出現しやすい事が欠点である。しかし、症状改善のためには固定術が必要である症例も多い。

図2:チタン製のスペーサー、スクリュー、ロッドを用いた脊椎固定術

予後

 本症は生命に関わる疾患ではなく、また急激な悪化が起こる可能性も低い。症状が日常生活動作に依存するため、日常生活の活動度をどこまで下げることが可能であるかが手術を避けるための要点となる。保存療法が奏功せず、かつ高い活動性を保ちたい場合は手術を行うが、安静時の症状が少ない場合は手術の成績は良好である。しかし、加齢を基盤にした疾患であるので、脊椎変性の進行、他の全身的合併症や変形性関節症などの整形外科的合併症などで経時的に徐々に移動能力は低下してゆく可能性は常に存在する。

最近の動向

 内視鏡手術が広まりつつある。術後疼痛の軽減には有効であるが、長期的成績は得られていない。手技の習得にはラーニングカーブが長いとされており、機器の開発が望まれる。

執筆者による主な図書

1) 三宅祥三 監修、長田薫 編集、山崎隆司 分担執筆(整形外科担当):これだけは知っておきたい医療禁忌,羊土社 2004

2) 吉澤英造 編集、山崎隆司 分担執筆(ブロック療法担当):インフォームド・コンセントのための図説シリーズ 腰部脊柱管狭窄症,医薬ジャーナル 2003

3) 中村耕三 編集、山崎隆司 分担執筆(腰仙椎部担当):整形外科領域の痛み―外来診療での診断と治療のエッセンシャル,真興交易医書出版部 1999

4) 中村耕三 監修、織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科クルズス,南江堂 2003

5) 中村耕三 監修、星地亜都司・織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科クルズス,南江堂 2006

執筆者による推薦図書

星地亜都司 著:Critical Thinking 脊椎外科,三輪書店 2008

(MyMedより)その他推薦図書

1) 戸山芳昭 著:坐骨神経痛(腰部脊柱管狭窄症)がわかる本,法研 2009

2)久野木順一 監修、主婦の友社 編集:坐骨神経痛―診断と治療の最前線 自ら痛みを改善する方法 (よくわかる最新医学),主婦の友社 2008
 

免責事項

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