頭蓋内出血 - MyMed 医療電子教科書

MyMed(マイメド)は、究極の医療電子教科書の作成を通じて、利用者のニーズにあった理想的な医療情報サイトを作ろうというプロジェクトです。

MyMed


このページを印刷
最終更新日:2010.11.19

頭蓋内出血(ずがいないしゅっけつ)

Intracranial hemorrhage

執筆者: 前田 知己

概要

 新生児の頭蓋内出血の出血部位や発生機序は児の成熟度によって異なる。正期産児では硬膜下、クモ膜下などの脳表層部に多く、分娩に伴う頭蓋変形や新生児仮死に続発する事が多い。早産児では、血管の未熟性、脆弱性に加えて、凝固異常も伴いやすく脳室上衣下胚層、脳室周囲白質あるいは脈絡叢などの内大脳静脈系に出血し、脳室内出血:IVHをきたしやすい。頭蓋内出血は周産期管理の進歩により減少しつつあるが、より未熟性が強い児が救命されるようになりIVHの予防が超早産児の予後改善に重要な課題となっている。本章では早産児に多い脳室内出血について詳述し、正期産児に多い硬膜下、クモ膜下出血についても述べる。 



脳室内出血:intraventricular hemorrhage:IVH

概要


 脳室周囲あるいは脈絡叢の血管の破綻によって生じる脳室内の出血である正期産児にも生じるが、早産児に多い。早産児における出血発症時期は、生後24時間以内が50%、日令2が25%、日令3が15%と生後3日以内が多い。 


頻度、疫学


 早産児におけるIVHの頻度。Fanaroffら3)は、1997年から2002年に出生した18,153例の極低出生体重児において、PapileのGrade1,2のIVHが15%、Grade3,4のIVHが12%。出生体重750g以下群でGrade1,2が17%、Grade3,4が24%、出生体重751g~1000gの群でGrade1,2が17%、Grade3,4が14%と報告している。 

 本邦における新生児リサーチネットワークにおいて行われた大規模NICUの多施設調査では、2003年出生の極低出生体重児2145例中、脳室内出血の頻度は13%、PapileのGrade3か4の重症脳室内出血は7%の発症率と報告されている4)。


病因、病態生理


 脳室上衣下胚層(subependymal germinal matrix)は胎児脳に特異的に存在し、多数の未熟な細胞成分に富み線維成分は少ない。薄い血管壁の周囲にもアストログリアの突起は未発達であり、血管は破綻しやすい。その体積は在胎26週が最大であり、次第に縮小して尾状核と視床の間に残存し、在胎34週を過ぎるとほぼ消失する。脳動脈構築は脳底部の前大脳動脈や中大脳動脈から分枝する穿通動脈の末梢枝が基底核、視床部の脳室上衣下胚層に至る。動脈境界領域に当たるため、低酸素性虚血性障害を受けやすいと考えられる。脳静脈構築は大脳髄質、脈絡叢、視床線状体から静脈還流が集中する終末静脈に注ぐ。終末静脈は合流後後方へ急激に向きを変え内大脳静脈へとつながり、静脈系のうっ滞を来たしやすい。

 超早産児は脳血流自動調節能の未熟性のため、血圧変動に伴う脳血流恒常性が保たれにくく、全身の血圧変動により、脳虚血、血流増加、静脈うっ滞を来たしやすい。超早産児は血小板減少、凝固異常を伴いやすい上に、脳室上衣下胚層での線溶活性が高く、毛細管の出血が大きな脳室内出血へと進展しやすい。脳室上衣下胚層の破綻は、本質的に脆弱な組織に、脳血流の変動、血管内圧上昇が加わって起こる。背景に低酸素性虚血性障害による上衣下胚層の組織障害や凝固異常がある場合、さらに出血を来たしやすい。

 血管内圧上昇は脳血流の増加と、静脈圧上昇により生じる。脳血流の増加は、体循環の血圧上昇に伴って起こり、低酸素血症、高二酸化炭素血症、痙攣、啼泣、気管内吸引、急速高張液投与、昇圧剤投与など多くの要因が関係する。静脈圧上昇は分娩時の頭蓋圧迫、心機能低下、肺高血圧症、胸腔内圧上昇(気胸、呼吸管理の高すぎる平均気道内圧)などの要因が関係する。脳室内出血に伴う脳実質内出血は、上衣下胚層の出血の直接的脳実質内穿破ではなく、上衣下胚層の出血により静脈閉塞が起こり、結果生じる静脈性の出血性梗塞であると考えられている。


部位と症状 重症度分類


 新生児の頭蓋内出血は特異的な臨床症状が乏しいため、臨床症状のみで診断することは困難である。頻脈、無呼吸発作の増加などのバイタルサイン変動、なんとなく元気がないnot doing well徴候など非特異的な症候である。無症状で、頭部超音波検査にて発見されることも多い。急性水頭症を呈した場合、出血および出血性梗塞が広汎な脳実質に波及した場合、痙攣、強い意識障害、徐皮質姿勢などの姿勢異常が急速に出現することもある。

早産児の脳室内出血の重症度分類はPapileによる分類がよく用いられている5)。

Grade1 脳室上衣下出血subependymal hemorrhage:SEHのみ

Grade2 脳室拡大のない脳室内出血

Grade3 脳室拡大のある脳室内出血

Grade4 脳実質内出血を伴った脳室内出血

 Papileの原著では日齢2から6の間に撮像された頭部CT所見に基づくものである。現在は頭部超音波所見に適用し同様の分類がなされているが、超音波検査による早産児の脳室拡大の定義があいまいであること、急性期に頻回に検査することが可能になり、一過性の側脳室拡大をどう分類するかなど問題がある。

Volpeは超音波検査による脳室内出血の重症度分類を提唱している1)。

Grade1 脳室上衣下出血。傍矢状断にて出血が脳室面積の10%未満

Grade2 脳室内出血。傍矢状断にて出血が脳室面積の10~50%

Grade3 脳室内出血。傍矢状断にて出血が脳室面積の50%以上。通常側脳室の拡大を認める

別表記 脳室周囲高エコー域。部位と拡がり。 

 実質内出血は、脳室内出血の直接的な波及によらず、合併症である静脈性出血性梗塞であるという見地からの分類である。Grade1~3に関しては、実際の臨床上はPapileの分類と一致することが多いと思われる。

合併症

 出血後水頭症:髄液腔への出血の後、出血塊による閉塞機転、慢性クモ膜炎による髄液の吸収障害などの髄液循環動態の障害により、進行性の頭蓋内圧亢進症状を伴う脳室拡大(水頭症)を呈することがある。IVHの程度が重症なほど頻度が高い1)。脳室内出血には、脳室周囲白質軟化症や出血性梗塞を合併し、それらによる脳萎縮により脳室拡大を来たすことがある。頭囲拡大、大泉門の膨隆などの頭蓋内圧亢進所見を伴うかにより鑑別を行う。


診断


 繰り返し頭部エコーを行うことが診断に有用である。脳室上衣下胚層が大きく残るのは尾状核頭部から視床に近接する側脳室周囲である。そこを中心に側脳室の形態を良く観察する。超早産児は側脳室の全周に脳室上衣下胚層があるため、どこからでも出血を来たしうる。初期は高輝度の脈絡叢の膨化としてとらえられ、経時的に観察すると出血中心部が嚢胞化して上衣下出血と診断できることが多い。Grade2、3のIVHでは脳室内に穿破した血液が高エコーに描出される。


治療


 脳室内出血は発症すると有効な治療法はないので、予防が極めて重要である。発症後の治療は脳循環保つための全身管理である。出血の発症要因でもある脳血流の変動、静脈圧上昇を防ぐための全身管理を行う(予防の項参照)。臨床検査値を基に、凝固因子の補充および、DICの治療、新鮮凍結血漿、濃厚赤血球、血小板輸血などが行われる。頭部エコーにて、出血後水頭症の合併に注意し経過観察する。急性水頭症を発症した場合は脳室ドレナージが必要である。脳室内出血は出血後数週間、繰り返し超音波検査にて緩徐に進行する出血後水頭症の評価を行うことが必要である。


出血後水頭症の管理


 IVH後の出血後水頭症の治療の、反復腰椎穿刺に関するメタアナリシスでは、反復穿刺群と保存的治療群とで、シャントの必要性、発達予後も有意差無く、反復穿刺群に中枢神経感染症の危険性を増すとの結論で推奨されていない7)。薬物治療に関して、髄液産生を抑制するアセタゾラミド、フロセミドなどが使用されるが、メタアナリシスでは、シャントの必要性や発達予後の改善効果は認めず、腎石灰化の危険性を高めるとされ推奨されていない8)。進行する出血後水頭症に対しては、脳室外ドレナージ、脳室ドレナージ皮下リザーバーを留置し穿刺排液、脳室腹腔シャント術などの処置が必要となる。急速に水頭症が進行する場合、これらの処置までの暫定的な処置として、腰椎穿刺による髄液排出により頭蓋内圧亢進症状の緩和をはかる。


予防


出生前管理:

 母体への出生前糖質コルチコイド投与は、メタアナリシスによってIVHの予防に対する有効性が明らかとなっている9)。その機序は、胎児肺成熟のみならず、早産と密接に関連する胎児胎盤炎症の抑制、胎児胎盤循環の改善、脳室上衣下胚層の成熟、新生児循環動態の安定化などが考えられている。 IVH予防のため出生前母体への薬物投与として、ステロイドの他に、フェノバルビタール、硫酸マグネシウム、ビタミンKが有効との報告があるが、その評価は確立されていない。

出生後管理: 

 新生児集中治療は合併する様々な問題に関して、同時進行で管理を行うことが必要で、IVH予防、ひいては児の後遺症無き生存に、どのような管理、処置が有用であるか、確立されたエビデンスは乏しい。しかし、IVHの発症機序から考え、発症要因を極力減らす新生児管理が必要であることは間違いない。新生児蘇生時、低酸素性虚血性脳障害の予防、軽減、呼吸循環動態の安定化を早期に達成することが重要である。重症の呼吸窮迫症候群児に対するサーファクタントの早期投与、高張液の急速静注を避けることなどがある。出生後、脳血流の変動、脳静脈圧上昇を防ぐための全身管理を行う。児の安静を保つため、ミニマムハンドリングに努める。体重測定、体位変換、吸引、採血などの処置は必要最小限に控える。特にIVHの発症が多い生後72時間以内は徹底する。IVHのリスクが高い超早産児は、血圧モニタリングや電解質、血糖、血液ガス分析も必須なので、動脈ラインを留置して管理することが望ましい。

呼吸管理: 

 高頻度振動換気法(HFO)は、高い平均気道内圧を必要とすることが多く、それが胸腔内圧の上昇、ひいては脳静脈圧上昇につながり、IVHの発症につながる可能性がある。実際HFOと間欠的強制換気(CMV)を比較し、HFOの方がIVHの頻度が高いとする報告がある10)。一方で、神経発達予後はHFO例がCMV例よりも良いとの報告もある11)。本邦では、超早産児の急性期呼吸管理にHFOが広く使用されているが、超低出生体重児の死亡率、IVH発症率とも欧米の報告に比して高くない。HFOは超早産児の呼吸管理法として有用であるので、使用する場合は、過度に高い平均気道内圧を避けるよう注意する。

循環管理: 

 脳静脈圧上昇を避けるために、後負荷が増大しているタイプの心機能不全には、血管拡張薬、利尿剤などの後負荷を減らす治療の、IVH発症予防への効果が報告され、注目されている12)。

インドメサシン: 

 インドメサシンの予防投与に関するメタアナライシスでは、予防投与により、症候性PDA、PDA結紮術の必要例の減少、Grade3,4のIVHの頻度減少し、短期的な有害事象が対照と比べ増加ないことが示されている13)。本分析で評価されている文献のインドメサシンの予防投与法は生後24時間の0.2 mg/kg単回投与から0.1 mg/kg の6日間投与まで様々であり、より適切な投与法に関するエビデンスの確立が望まれる。

鎮静フェノバルビタール: 

 IVH予防のためのフェノバルビタールの投与は、メタアナライシスで推奨されていない14)。

筋弛緩:

 人工換気中で呼吸器とファイティングがある場合、パンクロニウムによる筋弛緩はIVHの予防効果があるとされている15)。長期間の使用の安全性に関する情報が十分でなく、呼吸管理中新生児例にルチーンの使用は、現状では推奨されていない。 


予後


 短期予後は明らかに出血の重症度と関連する。Volpeの重症度と死亡率はGrade1;5%、Grade2;10%、Grade3;20%、脳室周囲出血性梗塞を認めるIVH;50%と出血の程度が強いほど、脳実質波及があるほど生命予後不良である。出血後水頭症を呈する割合も重症例ほど高く、生存例における頻度はGrade1;5%、Grade2;20%、Grade3;55%、脳室周囲出血性梗塞を認めるIVH;80%と記載されている。Papileの分類においても同様である。長期予後に関しても、重症例特に実質病変を伴う例は痙性麻痺、知的障害の合併率が高い1),6)。


最新のトピックス


NO吸入療法: 

 本邦ではまだ認可されていないが、早産児を対象としNO吸入療法により、重症IVHの頻度が減ったとする報告があり、可能性が期待されている。現状では一定した見解に至っていない。どのような症例に有効なのか、長期予後との関連など更なる検討が必要とされている16)。

超早期授乳: 

 超早産児に対する生後48時間以内の超早期授乳の有益性は本邦の多くの施設から報告されている。超早期授乳により、在胎25週以前の超早産児の死亡率の低下、Grade3、4のIVHの発症頻度の低下が報告されている17)。直接的な作用か、全身状態の早期安定によるものかわからないが、IVH予防という観点からも、今後も成果が期待される。

硬膜下出血:subdural hemorrhage(SDH)

病因


 新生児の頭蓋および骨縫合は軟らかく、頭蓋は産道通過時に変形しやすい。過度な頭蓋の伸展あるいはゆがみが生じ、骨重合や静脈の過伸展によって、硬膜の裂傷、脳静脈の静脈洞に流入する架橋静脈の破裂がおこり硬膜下出血が生じる。


部位と症状


 テント上硬膜下出血は、上大脳静脈が破綻し大脳表面の硬膜下に、下矢状洞が破綻して大脳縦裂の硬膜下に生じる。テント下硬膜下出血はGalen静脈や直洞、横洞、小脳静脈が破綻した場合に生じる。テント上の硬膜下出血は軽度なものは微細な症候(易刺激性)のみで、MRI撮影により偶然発見されることも多い。中等度の血腫では血腫の拡大につれ2~3生日に、局在性痙攣や片麻痺などの、局所の巣症状を呈する。血腫が大きい場合、大泉門膨隆、脳神経麻痺などの圧迫や側頭葉ヘルニアによる脳幹症状を呈することもある。後頭蓋窩の硬膜下出血は、生後48時間以内に急速に症状出現、進行し、意識障害、瞳孔不同、眼球変異、無呼吸などの脳幹圧迫症状や閉塞性水頭症を呈することがある。


診断


 大脳表面の硬膜下出血は超音波検査で診断することは困難である。臨床症状を呈する大きな血腫は正常脳構造の圧迫による偏位がないか注意する。大脳縦裂やテント下の硬膜下血腫は超音波診断で描出が可能である。テント下脳幹部の血腫は大泉門のみでなく、側頭部からの走査でとらえやすい。血腫の拡がりや合併病変の診断のために、超音波検査で疑いを持ち、MRIやCT検査により確定診断する。MRIは血腫周囲の脳組織障害の把握もでき有用である。硬膜外出血は頭部単純写やCTにて頭蓋骨骨折の診断、CT、MRIによる血腫の部位診断によりなされる。


治療


 症状に乏しいものは経過観察のみで良い。自然に吸収されることが多い。圧迫症状を呈する大きい血腫は硬膜下穿刺、あるいは外科的血腫除去が必要となる。テント下の硬膜下血腫は急速に症状が進行する可能性があることを念頭に置き、圧迫症状の有無と水頭症の合併に注意を払い密に観察し、症状出現時は時期を逸することなく外科的治療介入する必要がある。


予後


 急速に脳幹圧迫症状が出現する後頭蓋窩の硬膜下出血は死亡率が高く予後不良である。大脳半球面の硬膜下出血は、生命予後は一般に良好である。血腫周囲の圧迫による障害の程度により、てんかんや麻痺などの後障害を遺すことがある。新生児期の硬膜下血腫に引き続き、慢性硬膜下血腫を発症することがある。

くも膜下出血:subarachnoid hemorrhage (SAH)

病因


 新生児のクモ膜下出血は原発性クモ膜下出血(primary SAH)と、硬膜下出血、脳実質内出血からクモ膜下腔への破綻によって起こる二次性クモ膜下出血がある。原発性クモ膜下出血の病因は、外傷性や低酸素虚血性の誘因が考えられている。明らかな硬膜下出血や脳室内出血を伴わないが、発症素因として、発達過程に依存する脆い脳軟膜の微小血管構築が考えられている。二次性クモ膜下出血の原因には他に脳血管病変(動静脈奇形、動脈瘤など)、腫瘍、凝固異常、出血性梗塞などがある。 


症状


 primary SAHの多くは軽症で、無症候か微細な神経徴候(易刺激性、不隠状態、無呼吸発作など)のみである。痙攣を呈することが稀にあり、正期産児で日令1以降に発症し、発作間欠時の状態が良いという臨床的特徴がある。大量のSAHに伴い、強い意識障害、致死的な経過を呈することがあるが、primary SAHの症状ではなく、発症背景にある低酸素性虚血性脳症や外傷による関与が大きい。二次性SAHの症状は基礎病態の重症度により症状は様々である。重症例では出血性水頭症を呈することもある。 


診断


 超音波検査によりクモ膜下出血の診断はできない。CT検査が有用である。Sylvius裂や脳槽の高吸収域を呈することが多い。髄液検査も血性髄液を呈するので診断に有用である。 


治療 


 primary SAHは一般に経過観察のみで良い。出血後水頭症を呈した場合、脳室内出血による出血後水頭症と同様の治療が必要となる。


予後


 primary SAHの予後は良い。二次性の場合基礎病態の重症度による。

参考文献

1) Volpe JJ, Neurology of the newborn (4th ed.), Saunders, Philadelphia (2001), pp. 397–493

2) 高嶋幸男:頭蓋内出血。小川雄之亮、他編:新生児学 メディカ出版、大阪(1995) PP423-433

3 )Fanaroff AA, Hack M, Walsh MC. Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:147.e1-8.

4) Kusuda S, Fujimura M, Sakuma I,et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan: center variation. Pediatrics 2006; 118: e1130-e1138

5) Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth weight less than 1500 gm. J Pediatr 1978;92:529-534

6) Sherlock RL, Anderson PJ, Doyle LW. Neurodevelopmental sequelae of intraventricular haemorrhage at 8 years of age in a regional cohort of ELBW/very preterm infants. Early Hum Dev. 2005;81:909-16. 

7) Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns with intraventricular hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1): CD000216.

8) Whitelaw A, Kennedy CR, Brion LP. Diuretic therapy for newborn infants with posthemorrhagic ventricular dilatation. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002270.

9) Wright LL, Horbar JD, Gunkel H,et al. Evidence from multicenter networks on the current use and effectiveness of antenatal corticosteroids in low birth weight infants. Am J Obstet Gynecol. 1995 ;173:263-9.

10) Moriette G, Paris-Llado J, Walti H,et al. Prospective randomized multicenter comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional ventilation in preterm infants of less than 30 weeks with respiratory distress syndrome. Pediatrics. 2001;107:363-72

11) Truffert P, Paris-Llado J, Escande B,et al. Neuromotor outcome at 2 years of very preterm infants who were treated with high-frequency oscillatory ventilation or conventional ventilation for neonatal respiratory distress syndrome. Pediatrics 2007 ;119:e860-5.

12) 豊島勝昭、 頭蓋内出血、肺出血の予防を目指した呼吸循環管理 未熟児新生児誌2005 ;17:392

13) Fowlie PW, Davis PG. Prophylactic intravenous indomethacin for preventing mortality and morbidity in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000174

14) Whitelaw, A Postnatal phenobarbitone for the prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1): CD001691

15) Cools, F; Offringa, M Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving mechanical ventilation. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD002773

16) Barrington K, Finer N. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD000509.

17) 村瀬真紀、石田明人、伊東利幸 他、当院における超早期授乳導入による在胎25週以前の超早産児臨床像の変化 第1報:全般的臨床像 周産期新生児誌 2005;41:29-37

執筆者による推薦図書

1) A.James Barkovich 著:Pediatric Neuroimaging,LWW

2) Joseph J. Volpe 著:Neurology of the Newborn, 5th Edition,Saunders

(MyMedより)その他推薦図書

1) 仁志田博司 著:新生児学入門,医学書院 2003

2) エドワード ヒュームズ 著、Edward Humes 原著、川上直子・加部一彦 翻訳:Baby ER 新生児集中治療室,秀潤社 2002

3) 五十嵐隆 著・編集、渡辺とよ子 編集:新生児医療 (小児科臨床ピクシス),中山書店 2010
 

免責事項

情報の正確性には最善の注意を払っておりますが、内容により生じた損失、損害についてMyMedおよび執筆者はいっさいの責任を負わないものとします。
ご自身の健康上の問題については、専門の医療機関とご相談ください。

※ この記事に関するご意見をお聞かせください。


このページを印刷

診療科別


※ マイメドでは、疾患項目の追加、および最新情報をお知らせするためにメールマガジンを配信しております。ご希望の方は下記にメールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。
  なお、次の職業の方は、職業をご選択の上、メールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。

メールアドレス: メールアドレス(確認用):
医療関係者の方はご選択ください: