反復性膝蓋骨脱臼 - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.15

反復性膝蓋骨脱臼(はんぷくせいしつがいこつだっきゅう)

recurrent dislocation of patella

執筆者: 中川 匠

概要

 膝蓋骨不安定症やアライメント不良に含まれる病態には、膝蓋骨の異常なトラッキングから反復性膝蓋骨脱臼亜脱臼、習慣性膝蓋骨脱臼などがある。膝蓋骨の外側脱臼がほとんどであり、内側脱臼は非常にまれである。これは膝蓋骨にかかる力が生理的に外側を向かっているのが関係しており、上前腸骨棘と膝蓋骨とを結んだ線と膝蓋骨と脛骨結節とを結んだ線をなす角度のQ angleがその目安として用いられる。10歳代の男女に高頻度に発生する。

病因

 膝蓋骨の脱臼は直接的もしくは間接的な外傷により発生するが、関節の全身関節の弛緩性、膝蓋骨高位、大腿骨滑車の低形成、脛骨結節の外方化、大腿骨頚部の前捻などの素因が関与する場合が多い。

病態生理

 初回脱臼後、外側脱臼防止に重要な役割を果たしている内側膝蓋大腿靱帯(MPFL : medial patellofemoral ligament)が損傷し弛緩した状態で治癒すると、膝蓋骨は外側に傾斜および変位し亜脱臼位を取るようになる。2回目以降の脱臼は比較的軽微な外傷で発生し、脱臼を繰り返して反復性膝蓋骨脱臼に移行する症例もある。習慣性膝蓋骨脱臼では膝の屈曲に伴い膝蓋骨が常に脱臼する。反復性膝蓋骨脱臼は典型的には軽度の屈曲位で、膝蓋骨が大腿骨滑車に入る前の位置で発生することが多いのに対し、習慣性膝蓋骨脱臼では膝を伸展位から屈曲させると常に膝蓋骨は外側に脱臼する。膝蓋骨脱臼、亜脱臼、アライメント異常を長年放置すると、膝蓋大腿関節に軟骨の磨耗や骨棘の形成などの変性変化が生じ続発性変形性関節症に移行する。

臨床症状

 膝蓋骨が脱臼すると患者は強い痛みを感じ、ポップ音を聴取することもある。膝関節が変形している外観を呈する。膝蓋骨はしばしば自然に整復されるが、徒手的整復が必要なこともある。膝蓋骨が脱臼もしくは亜脱臼すると内側膝蓋大腿靱帯が損傷するため、関節血症が生じたり膝蓋骨の内側に腫脹が生じ関節可動域制限が生じる。脱臼を繰り返す症例は内側膝蓋大腿靱帯が弛緩している場合が多く、軽微な外傷で発生し2回目以降の脱臼は疼痛や腫脹などの症状が軽微であることが多い。膝蓋骨のアライメント不良がある場合は、階段昇降時や深屈曲時に膝前面に疼痛を訴えることがある。膝蓋骨不安定症のある患者は理学所見では、外反膝や大腿骨の前捻が通常より大きいなどのアライメント異常が伴うことがある。膝伸展位で膝蓋骨に外側にストレスを書けたときに怖さや不安感を訴えapprehension signと呼ばれ特徴的な所見である。膝関節を他動的に伸展、屈曲させると、正常では膝蓋骨は直線状に動くが不安定性のある場合は膝蓋骨が外側にシフトする異常なトラッキングを呈する。膝蓋大腿関節の軟骨の軟化や磨耗が生じると、深屈曲動作や負荷をかけて膝を伸展させると疼痛が誘発される。

治療

 初回脱臼の急性例には腫脹軽減のために圧迫固定し、損傷した内側膝蓋大腿靱帯の治癒機転を促進するために伸展位でスプリント固定する。大腿四頭筋とくに内側広筋の等尺性筋力訓練を行い、徐々に関節可動域訓練を開始する。骨軟骨骨折の伴う症例に対しては手術にて整復固定術もしくは骨片の除去が行われることがある。活動度の高い症例に対しては内側膝蓋大腿靱帯の修復術が行われる。スポーツ活動再開時に膝蓋骨脱臼防止サポーターの着用を指導する。保存的治療に抵抗する反復性膝蓋骨脱臼に対しては手術が行われる。アライメント異常の程度などの要因は症例により異なるので、術式は脛骨粗面移動術(Elmslie-Trillat法, distal realignment)、外側支帯解離術、内側膝蓋大腿靱帯の修復や再建などが組み合わされて行われる。

予後

 膝蓋骨の不安定症は適切に専門医で評価され治療される必要がある。アライメント異常を放置すると膝前面の疼痛が残存したり、長期的には続発性変形性関節症に進行することがある。

最近の動向

 膝蓋骨の不安性に対する内側膝蓋大腿靱帯の重要性が解剖学的研究や生体力学的研究から明らかになり、内側膝蓋大腿靱帯の再建術が盛んに行われるようになってきた。

(MyMedより)推薦図書

1) 富士川 恭輔・鳥巣 岳彦 編:骨折・脱臼,南山堂 2005

2) S・テリー・カナリ 著、中村孝志 編集、藤井克之 翻訳:キャンベル整形外科手術書 第7巻 骨折と脱臼,エルゼビア・ジャパン 2004

3) 仲田和正 著:手・足・腰診療スキルアップ (CBRレジデント・スキルアップシリーズ (4)),シービーアール 2004

 

免責事項

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