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カテゴリー: 頭部 | 歯科 | 口

最終更新日：2010.04.20

口腔乾燥症（こうくうかんそうしょう）

別名: ドライマウス

概要

　口腔乾燥症とは、本来は口腔の乾燥症状を表す「症状名」であるが、最近は慣用的に種々の疾患を含んだ広義の「疾患名」として用いられている。
　口腔乾燥症は古くから知られていたが、それ自体は生死に関わる重篤なものではないと判断されていたことや、その診断や治療が困難であることなどから、積極的に取り上げられることはほとんどなかった。しかしながら最近は、眼が乾燥するドライアイと同様に、口腔乾燥症に対する社会的な関心が高まってきている。その理由は、口腔に対する意識の向上、社会的ストレスの増加、使用中薬剤の増加、社会の高齢化、咀嚼習慣の変化などの様々な要因が関わっているようである。
　ドライアイという疾患名が社会的に広く認知されたこともあり、最近では「口腔乾燥症」よりも「ドライマウス」と呼ばれることも多い。

病因

　口腔乾燥症は様々な原因で生じる。それゆえ、口腔乾燥症という疾患には成り立ちが異なる種々の疾患が含まれることになる。
　表１に示すように、口腔乾燥症をその原因によって分類すると、「全身性疾患または代謝性のもの」、「精神・神経性または薬物性のもの」、「唾液腺自体の機能障害によるもの」の３つに大別することができる¹⁾。ただし、臨床的に問題となるのは慢性的ないしは持続的な場合である。

　全身性疾患または代謝性のものとしては、糖尿病、腎障害、貧血などが主な原因である。

　精神・神経性または薬物性のものとしては、抑うつ、ストレスなどの精神状態や抗不安薬、抗うつ剤、降　圧剤などの薬剤によるものが多く、中枢性および

　顔面神経上唾液核などの唾液分泌に関わる神経系の抑制（主に副交感神経の抑制あるいは遮断）が原因とされている。

　唾液腺の器質的変化によるものとしては、シェ－グレン症候群が代表的であるが、放射線治療や加齢による唾液腺障害も臨床的には重要である。また、造血幹細胞移植後の移植片対宿主病（graft-versus-host disease: GVHD）、サルコイドーシス、後天性免疫不全症候群（acquired immunodeficiency syndrome: AIDS）、悪性リンパ腫に伴って生じることや、唾液腺炎、唾石症、唾液腺腫瘍、さらにはそのための唾液腺摘出に伴って生じることもある。　

　口腔乾燥症の最も代表的なものはシェーグレン症候群であり、口腔乾燥症としての診断方法が確立されている唯一の疾患である。唾液腺や涙腺などの外分泌腺がリンパ球浸潤に伴って特異的に障害を受け、口腔や眼などの乾燥を主徴とする自己免疫疾患であるが、自己抗体産生や多彩な全身性病変を発症する全身性自己免疫疾患としての特徴を併せ持ち、一部の患者さんでは悪性リンパ腫などが発症するためにリンパ増殖性病変とも考えられている^２）。
　また、男女比は約1:15と圧倒的に女性に多く、50歳代の更年期前後の女性に好発するという特徴を有し、日本には約50〜100万人の患者さんがいると推定されている決して稀ではない疾患である。

臨床症状

　唾液には、口腔の保湿、潤滑、浄化、歯や粘膜の保護といった物理的作用、食物の消化、味覚（溶解あるいは溶媒作用）、緩衝（酸やアルカリの中和や温度の緩和）といった化学的作用、抗菌あるいは抗ウイルス（リゾチーム、ラクトフェリン、抗体などの作用）、排泄、創傷治癒促進（ホルモンなどの作用）といった生物学的作用などがある。そのため、唾液が減少すれば様々な病態を引き起こすことになる。　

　口腔乾燥症の原因に関係なくみられる一般的な口腔乾燥症状としては、自覚的には口渇、飲水切望感、唾液の粘稠感、口腔粘膜や口唇の乾燥感や疼痛、味覚異常、ビスケットやせんべいなどの乾いた食物を嚥下しにくいなどの訴えがあり、他覚的には齲歯の多発（図１、２、３）、歯周病の増悪、歯や義歯の汚染、舌乳頭の委縮による平滑舌や溝状舌（図４、５、６）、口腔粘膜の発赤（図７）、口角びらん（図８）、口臭などがみられる。
　その他にも口腔乾燥症に起因して、摂食嚥下障害、誤嚥性肺炎などの感染症、上部消化器障害などが生じることも知られている。

　一方、シェ－グレン症候群の場合には、極めて重篤な口腔乾燥症状を示すことがあり、耳下腺の腫脹や疼痛を繰り返し生じることがあるのが特徴である。涙腺の障害による眼の乾燥症状がみられるのも特徴である。さらに、汗腺や膣分泌腺などが障害をうけたり、その他の外分泌腺の機能低下により乾燥性気管支炎、萎縮性胃炎、慢性膵炎などを起こしたりすることもある。また、外分泌腺以外の関節、肺、腎、肝などの全身の臓器障害も起こし、高ガンマグロブリン血症、偽性リンパ腫、悪性リンパ腫の合併がみられることもある。

図１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図２



図３　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図４



図５　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図６



図７　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　図８

診断・鑑別診断

　口腔乾燥の訴えがある、あるいは自・他覚的症状がみられる患者さんに対する診断の流れを図９に示す^２、３）。前述のように種々の原因が考えられるので、既往歴や使用中薬剤を含めた慎重な問診が必要である。診察に際しても、原因になり得る全身疾患がないかどうかを慎重に調べる必要がある。
　口腔に関しては、前述の口腔乾燥症状に注意して診察すれば良い。そのうえで唾液分泌量の測定（刺激時唾液はガム試験あるいはサクソン試験、安静時唾液は吐唾法が一般的）を行なうべきであるが、この検査は極めて簡便かつ容易に施行できるので、積極的に行うべきである。

　口腔乾燥症の原因で最も多いのは神経性あるいは薬物性のものであり、抑うつ、ストレスなどの精神状態や抗不安薬、抗うつ剤、降圧剤などの薬剤によることが多い。これらは副交感神経の抑制あるいは遮断によるものと考えられ、唾液腺の器質的変化はみられず、刺激時よりも安静時の唾液分泌低下が著明にみられるという特徴がある。
　貧血や放射線治療による場合も多くみられるので、既往歴や使用中の薬剤を含めた慎重な問診は重要で、必要に応じて他の身体症状を調べたり、血液検査を行ったり、医科に対診したりする。また、社会の高齢化に伴って加齢性変化も重要になると考えられるが、これは主に生理的機能低下に伴う腺房の萎縮・消失という器質的変化が特徴である。当然のことながら、シェーグレン症候群や加齢などにより唾液腺の器質的変化を伴う場合には、刺激時も安静時も唾液分泌は低下する。　

明確な口腔乾燥症の原因が見つからずにシェ－グレン症候群が疑われる、あるいは否定できない場合には、表２に示す本邦のシェーグレン症候群診断基準（1999年改訂）^４）に準じて口腔、眼、血清の検査を行い、検査結果を診断基準に照らし合わせて鑑別診断をすることが必要になる。口腔の検査としては、刺激時の唾液分泌量の測定に加えて、口唇腺生検（図１０）、唾液腺造影（図１１）、唾液腺シンチグラフィ－（図１２）が一般的で、最近では超音波断層撮影やMRIなどの有用性も指摘されている。眼に関しては涙液量測定（シルマ－試験）、ロ－ズベンガル試験、蛍光色素試験が、血清学的には免抗Ro/SS-A抗体と抗La/SS-B抗体の測定が必要である。診断基準に照らし合わせてシェーグレン症候群が否定される場合には、他の原因を改めて精査する必要がある。

治療

　口腔乾燥症の原因が明らかで、その治療が可能な場合には（例えば、糖尿病、貧血など）、その原因疾患に対する治療を積極的に行うことが必要である。しかし、シェ－グレン症候群のようにその治療が不可能あるいは容易ではない場合には（例えば、放射線照射、加齢性変化など）、口腔の乾燥症状に対する対症療法が必要になる。
　患者のQOLの向上や合併症の予防のためには、積極的に以下のような指導や治療を行うべきで、治療に用いる主な治療剤を表３に示す^２、５）。

１）日常生活および口腔衛生指導　

　基本的な日常生活についての指導は治療の一環として欠かせない。唾液分泌を促進するような食品（梅干し、レモン、酢の物など）を積極的に摂るように、逆に香辛料などの刺激性のものや口腔粘膜に付着しやすい食品は避けるように勧める。口腔内の環境の向上も積極的に図るべきで、厳密な歯科治療と併せて十分な口腔衛生指導を行うべきである。

２）口腔乾燥症そのものに対する治療　

　内服薬では塩酸セビメリンと塩酸ピロカルピンが最も有効である。ムスカリン性アセチルコリンアゴニストである塩酸セビメリンと塩酸ピロカルピンは、唾液腺や涙腺に存在するムスカリン性アセチルコリン受容体に結合して分泌機能を促進する。副作用としては、嘔気や腹痛などの消化器症状や発汗などがある。ただし、消化器症状は内服量を１〜２週毎に増量することにより回避することが可能である。
　一方、アネト－ルトリチオンは従来から利胆剤として用いられてきたが、唾液分泌亢進作用も有する薬剤である。ただし、腹鳴、放屁、軟便、尿の黄変が高頻度に生じるという副作用がある。これらの薬剤は唾液分泌を促進する有効な薬剤であるが、現時点では塩酸セビメリンとアネトールトリチオンはシェ－グレン症候群に、塩酸ピロカルピンは放射線治療に伴う口腔乾燥症にしか保険適応がない。
　その他、植物アルカロイド、唾液腺ホルモン、去痰剤である塩酸ブロムヘキシン、塩酸アンプロキソ－ル、L-塩酸エチルシステイン、カルボシステイン、L-塩酸メチルシステインなどが用いられているが、いずれも即効性はなく、著しい効果が期待できるものではない。
漢方薬は適応さえ合えば期待できる場合がある。　唾液の補充に用いるスプレ－式のエアゾ－ル製人工唾液は、少量で口腔内を持続的に湿潤させ、口腔粘膜や舌乳頭の萎縮を予防するのに有効である。その他、ゲルやスプレ－などの湿潤剤、ガム、タブレットなどもあるので、積極的に用いると良い。

３）口腔乾燥症に起因する合併症に対する治療　

　口腔乾燥に起因する合併症として、舌炎、口角炎、アフタ性口内炎などが良くみられる。また、口腔カンジダ症がみられることも多く、舌炎や口角炎の発症にはカンジダが関与していると考えられている。
　口腔内全体の疼痛や灼熱感の訴えがある場合や口内炎を生じている場合には含嗽剤が有効で、口腔環境の向上のためにも意義がある。アズレンスルホン酸ナトリウム・炭酸水素ナトリウム、臭化ドミフェンなどの非刺激性のものが用いられるが、ポビドンヨ－ドは刺激成分が菲薄化した粘膜面に残留するので好ましくない。局所的な口内炎に対しては、ステロイド含有の軟膏あるいは貼付錠や各種トロ－チが用いられているが、これらを長期投与する場合には口腔カンジダ症や毛舌を誘発することがあるので注意を要する。
　口腔カンジダ症を生じている場合には、抗真菌剤であるアムホテリシンBのシロップ、ミコナゾ－ルの軟膏、イトラコナゾールの内用液が有効である。舌炎や口角炎に対してはステロイド含有の軟膏を用いることもあるが、前述のように、舌炎や口角炎の発症にはカンジダが関与すると考えられているので、抗真菌剤の方が適応である。特に、口角炎に対してはミコナゾ－ルの軟膏が使用しやすく、有効性も高い。

４）シェ−グレン症候群の場合の注意点　

　合併症がない限り、積極的な治療としては乾燥症状に対する対症療法のみで十分である。しかしながら、対症療法が必要でない場合でも、乾燥症状、唾液や涙液分泌量、血清学的異常などについて定期的に調べる必要がある。これにより、病気がどの程度進行しているかの判断が可能になる。また、常に腺外症状や他の膠原病の併発、悪性リンパ腫を含めたリンパ増殖性病変の合併に注意を払うことが必要である。
　シェ－グレン症候群の場合には耳下腺や顎下腺の腫脹や疼痛がみられることがあるが、その多くは抗生剤の投与で消退する。予防法としては、日常的に耳下腺マッサ－ジなどを行うように指導し、前述の唾液分泌を促進する内服薬を積極的に投与する必要もある。しかし、腫脹や疼痛が消退しない場合には、リンパ上皮性病変、さらには悪性リンパ腫の可能性もあるので注意が必要である。　

参考文献

1) 藤林孝司：口腔乾燥症. 南雲正男編：口内炎、口腔乾燥症の正しい口腔ケア、医薬ジャーナル社、東京、p8-p12、2001.

2) 中村誠司：シェーグレン症候群. 斎藤一郎編：ドライマウスの臨床、医歯薬出版、東京、p9-p18およびp122-p127、2007.

3) 柿木保明、中村誠司、ほか：唾液検査の実際と診断のポイント.　特集：口腔乾燥症の臨床　－診断と治療のガイドライン－　歯界展望　103(1):1-6, 2004.

4) Fujibayashi T., Sugai S., and et al.: Revised Japanese criteria for Sjögren's syndrome (1999): availability and validity. Mod Rheumatol 14:425-434, 2004.

5) 中村誠司：シェーグレン症候群. 南雲正男編：口内炎、口腔乾燥症の正しい口腔ケア、医薬ジャーナル社、東京、p41-p46、2001.

図表の説明

表１　原因による口腔乾燥症の分類
表２　本邦におけるシェーグレン症候群診断基準（1999年改訂）
表３　口腔乾燥症に用いる主な治療剤
図１　口腔乾燥症でみられる齲蝕（下顎前歯の切端部）
図２　口腔乾燥症でみられる齲蝕（下顎前歯や小臼歯の歯頸部）
図３　口腔乾燥症でみられる齲蝕（多発性齲蝕がみられるが、これは口腔乾燥そのものによるのではなく、口腔乾燥のためにアメなどの嗜好品を頻繁に摂取することに起因する）
図４　口腔乾燥症でみられる舌（舌背中央部の発赤を伴っており、舌乳頭は軽度に萎縮している）
図５　口腔乾燥症でみられる舌（舌背部は発赤を伴って平滑であり、舌乳頭は中等度に萎縮している）
図６　口腔乾燥症でみられる舌（舌背部は発赤を伴い、表面平滑で一部に溝を形成し、舌乳頭は重度に萎縮している）
図７　口腔乾燥症でみられる舌と口角びらん（舌背部は発赤を伴い、表面平滑で一部に溝を形成し、舌乳頭は重度に萎縮している。また、両側の口角部には発赤とびらんがみられる）
図８　口腔乾燥症でみられる口角びらん
図９　口腔乾燥症でみられる発赤を伴った頬粘膜
図１０　口腔乾燥症の診断の流れ
図１１　シェーグレン症候群における口唇腺組織像病理組織学的特徴としては、導管周囲のリンパ球の浸潤、腺房の萎縮や消失、導管上皮細胞の増殖などによる導管の狭窄などがある。石川・小守の分類に準じた代表的な組織像を示す：（＋）ではごく少数のリンパ球が小葉内に散在性にみられる。（＋）では小葉内導管周囲にリンパ球の小集簇（50〜100個の集まり）が小葉内の１〜２ヶ所にみられる。（＋＋）では小葉内導管周囲性に多数のリンパ球浸潤あるいは腺組織内へのびまん性のリンパ球浸潤がみられるが、その範囲は小葉の半分以下にとどまっている。（＋＋＋）では、小葉内腺組織の半分以上が消失し、リンパ球で置換されている。組織学的分類法にはChisholmらの方法やGreenspanらの方法もある。
図１２　シェーグレン症候群における耳下腺造影像 Rubin & Holt の分類に準じた代表的な唾液腺造影像を示す：Stage Iでは直径１mm以下の点状陰影がみられる。Stage IIでは直径１〜２mmの顆粒状陰影がびまん性にみられ、末梢導管陰影はみられない。Stage IIIでは陰影の嚢胞状拡張がみられ、大きさも不揃いで顆粒の数の減少がみられる。Stage IVでは不規則な形の漏洩と貯留を伴う破壊像がみられる。
図１３　シェーグレン症候群における唾液腺シンチグラフィー像唾液腺シンチグラフィ−は、被験者、^99mTc-pertechnetate（^99mTcO4^-）を静注し、シンチカメラを用いて唾液腺への集積とその後の排泄をみることで唾液腺機能を評価する検査である。健常者とシェ−グレン症候群患者の代表的な唾液腺シンチグラフィ−像（^99mTcO4^-を注射して25分後）を示すが、健常者では両側の耳下腺、顎下腺、舌下腺相当部に^99mTcO4^-の強い集積がみられるのに対し、シェ−グレン症候群患者ではほとんど集積がみられない。

執筆者による主な著書

1) 中村誠司：『ドライマウスとその対応』日野原重明・井村裕夫監修、山本悦秀編：看護のための最新医学講座（第２版）第23巻　歯科口腔系疾患　2009、283-292、中山書店

2) 中村誠司：『ドライマウスの分類と診断』日本口腔外科学会雑誌　55(4):169-176, 2009

3) 中村誠司：『唾液分泌量の測定』日本シェーグレン症候群研究会編、住田孝之、江口勝美編：シェーグレン症候群の診断と治療マニュアル　2009、46-50、診断と治療社

4) 中村誠司：『口腔乾燥症』尾崎登喜雄編：口腔内科学　2009、403-407、飛鳥出版室

5)中村誠司：『ドライマウス』住田孝之編：シェーグレン症候群の自己管理　2008、66-73、医薬ジャーナル社

6) 大山順子、中村誠司、宮田弘毅、佐々木匡理、川村英司、熊丸渉、林田淳之將、豊嶋健史、森山雅文、白砂兼光：『シェーグレン症候群患者に対する塩酸セビメリン内服治療の検討』日本口腔外科学会雑誌　53(4):220-227, 2007

7) 中村誠司：『口腔乾燥症』山根源之、草間幹夫編：最新／チェアーサイドで活用する口腔粘膜疾患の診かた　日本歯科評論・増刊 2007、166-169

8) 中村誠司：『Sjögren症候群』山根源之、草間幹夫編：最新／チェアーサイドで活用する口腔粘膜疾患の診かた　日本歯科評論・増刊 2007、170-171

9) 中村誠司：『シェーグレン症候群とドライマウス』斎藤一郎編：ドライマウスの臨床　2007、9-18、122-127、医歯薬出版

10) 中村誠司：『診療の実際　—ドライマウス—』臨床と研究　84(7):939-946, 2007)

11) 中村誠司：『口腔ケアの知識　—ドライマウスの診断と治療—』日経メディカル　10:125-128, 2006

12) 中村誠司：『シェ−グレン症候群に伴う口腔乾燥症に対する塩酸セビメリンの使用方法　〜特に口腔リンス法について〜』医薬ジャ−ナル 40(5):1541-1545, 2004

13) 中村誠司：『シェーグレン症候群による口腔乾燥、特集：口腔乾燥症の臨床　−診断と治療のガイドライン−』歯界展望　103(1):74-77, 2004

14) 柿木保明、中村誠司、小関健由：『唾液検査の実際と診断のポイント、特集：口腔乾燥症の臨床　−診断と治療のガイドライン−』歯界展望　103(1):1-6, 2004

15) 中村誠司：『口腔乾燥症のWhy & How　口腔乾燥の基礎知識：シェ−グレン症候群』看護学雑誌　67(12):1168-1170, 2003

16) 中村誠司：『シェ−グレン症候群』南雲正男編：口内炎、口腔乾燥症の正しい口腔ケア、2001、41-46、医薬ジャ−ナル社