腹膜透析 - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.18

腹膜透析(ふくまくとうせき)

執筆者: 友 雅司

概要

 腹膜透析療法には間歇的腹膜透析(Intermittent peritoneal dialysis :IPD)と持続的携行式腹膜透析 (continuous ambulatory peritoneal dialysis:CAPD) に大きく分けられる。本邦の腎代替療法としては大部分がCAPD療法または、それに準じるものであるため、CAPD療法についてのべる。 CAPD療法は、腹膜という生体膜を透析膜として用いる血液浄化法である。腹腔内に透析液を注入・貯留する〔図-1〕。医学的メリット(心血管系への負担が少ない、残腎機能の維持も期待できる)や、高いQOL(緩やかな食事制限、血液透析hemodialysisと比較しての通院回数の少なさ)がメリットとして挙げられている。在宅治療としての期待もおおきい。

図1

CAPDの現況

 本邦では、2007年12月31日現在では9,314人(全透析患者の3.4%)であり、血液透析患者に比較してすくない。(1)また、2004年の調査では、世界全体では血液透析患者は129700人、腹膜透析の患者は158000人にのぼる。(2 )

腹膜の生理

 腹膜は毛細血管基底膜(内皮細胞は陰性に荷電し密に結合)、間質(線維芽細胞、肥満細胞、リンパ管よりなる)、中皮細胞(陰性に荷電しリン脂質よりなる界面活性物質を分泌)の三層からなる半透膜である。腹膜の表面積は体表面積とほぼ等しく0.8~2.0m2である。〔図-2〕 
 
図2


1.腹膜での物質輸送:溶質の除去 
 腹膜を介しての溶質の輸送は、主に拡散と対流によって行われる。拡散により電解質イオンと小分子量物質は、体液(血管)側から透析液側へ移行する。分子量の大きな蛋白等でも同様である。透析液を腹腔内に注入した後2時間までは、対流が体液側から透析液側へ生じる。その後透析液側から体液側へと変わる。注入後2時間以降も対流は生じているが、電解質イオンと小分子コロイドの除去量は増加する。以上様な点より、物質輸送においては拡散が主体と考えられる。

2腹膜での.限外濾過能:水分の除去 
 腹膜透析での過剰体液の除去量は、経毛細血管限外濾過とリンパ管吸収、その他の因子により規定される。この除水能力を限外濾過能という。経毛細血管限外濾過は腹膜の毛細血管を介して行われ、浸透圧勾配により体液側から透析液側へ水分は移動する。この限外濾過にはアクアポリンという水分子担体蛋白が、水分の選択的移動に関与している3)。 また、腹腔内から体液側への水分の再吸収には多くの経路が関与しているが、リンパ管吸収が最も大きく影響している。その他の因子には腹腔内圧、毛細血管血流量などがある。透析液を腹腔内に注入した直後より、限外濾過とリンパ管吸収はともに始まっている。はじめはリンパ管吸収量より限外濾過量が多く、2時間前後で除水量は最も多くなり、その後浸透圧勾配は減少しリンパ管吸収量と併せて除水量は減少していく4)。〔図-3〕

図3

腹膜透析での患者の選択

 CAPD療法、血液透析療法hemodialysis (HD)の特徴と、CAPDの適応・禁忌を念頭におき患者選択を行う。CAPDとHDの比較〔表-1〕のようである(尚、残存腎機能の保護にかんしてPDの優位性が無いとの報告もある。5)。CAPDの適応および禁忌は〔表-2〕のようである。しかし、実際の症例においては適応・禁忌を同時にもつものもあり、個々の症例ごとに判断を要する。CAPDの実際においては、家庭や職場環境、介助者としての家族・配偶者の協力も大切である。また、CAPDの良い適応と思われる症例でも、自分で治療行為を行うこと等の不安から消極的になる症例も多く存在する。このような場合は、実際にCAPDを行っている患者から治療の現状等を説明してもらうことにより、これからCAPD療法を開始する患者の不安を軽減できる場合がある。

表1

表2

腹膜透析の実際

1.腹膜アクセス 
 CAPDのカテーテル留置術は原則として手術室で行う。液貯留の腹圧上昇によるヘルニアの対策として、経腹直筋的にカテーテル挿入をおこなうことが一般的である。また、腎移植は通常右側に行うためカテーテルは左側に挿入する。カテーテル挿入後はコンディショニング(少量の透析液を注・排液し、透析液に腹腔内を慣れさせる作業)を行う。約1週間で本格的な貯留に移行する。尚、現在ではカテーテル留置からCAPDの導入までにおいて、SMAP(Stepwise Initiation of PD using Moncrif And Popovich tecnique)という方法も用いられるようになっている(6) SMAPとは、あらかじめ皮下に腹膜カテーテルを埋没し、PD開始時期に出口部作製を行うPDの段階的導入法をさす。本方法の利点として1.精神的に安定した状況で治療法を選択できる2.腹膜透析の計画的導入が可能である3PD開始時の透析液のリークが無い4.入院期間が短い  等が挙げられる。〔表-3〕

表3  

2.腹膜透析液 
 各社で若干違いがあるが液の組成は、①浸透圧347~500 mOsm/l、②ブドウ糖濃度1.5~4.25%、③Na 132~135 mEq/l、④Cl 102~105.5 mEq/l、⑤Ca 2.0~4.0 mEq/l、⑥Mg 0.5~1.5 mEq/l、⑦乳酸35 mEq/l、⑧pH 6.7~7.0である。 pHについては、本邦では中性pHかつブドウ糖分解産物が低濃度の透析液使用が大部分を占めている。新しい浸透圧物質としてアイコデキストリンを用いた透析液も比較的多く使用されている。尚、ヨーロッパではアミノ酸を用いた透析液も使用されている。  

3.食事・栄養指導 
 食事制限はHDと比較して緩やかとされているが、無制限ではない。以下のような点に留意する。 (1)K:HDより制限は緩やかだが過剰摂取に注意する。 (2)Na:除水量、尿量などを考慮して決定する(1日1,000 mlの除水があると、約7.5 gの食塩摂取が可能となる)。 (3)P:高P血症になりやすいので注意が必要である。 (4)カロリー:通常のCAPD(1日4~5回のバッグ交換)では経腹膜的に1日約100gのブドウ糖が吸収されるため、カロリー制限を指導する。 (5)蛋白:1日5~10gが腹膜より漏出するため、最低でも0.9g/kg/day~1.2g/kg/dayの摂取を勧める。  

4.CAPDでの適正透析とは 
 CAPDの効果判定としてdialysis adequacyは重要である。検査結果のみで判定せず、臨床症状、QOLなどを総合して判断することが肝要である。 (1)集中力低下、倦怠感、食欲不振、不眠、気分不快などの症状の改善。 (2)血清アルブミン濃度> 3.5 g/dl、ヘマトクリット値30~35%の維持。 (3)透析量(KT/V)の十分な確保5):、〔週KT/V > 2.0以上[KT/V=(D/P urea×V)/BW×0.58]。ただし、D:排液中尿素窒素濃度(mg/dl)、P:血中尿素窒素濃度(mg/dl)、V:排液量(l)、BW:体重(kg)。,(7,8,9、10) (4)体重の適切な維持、水分・Naバランスの保持:PD患者は体液過剰になることが多く、除水量、尿量により摂取可能な水分、Na量を決定すべきである。  

5.腹膜機能検査 
 透析膜としての腹膜の機能を評価する検査である。 腹膜平衡試験(peritoneal equilibration test :PET) は、透析液を腹腔内に4時間貯留し、液中クレアチニン濃度と血清クレアチニン濃度の比(D/P)と、液中ブドウ糖濃度と開始時濃度の比(D/D0)の経時的なプロットにより腹膜をタイプ分類する検査法で、Twardowskiらにより開発された。High (H)、high average (HA)、low average (LA)、low (L)の4カテゴリーに分類し、“Highは溶質除去は優れているが除水能に難がある”のように、腹膜のカテゴリーの特性により透析法を処方するのに有用である。腹膜機能の経時的な変化も追える11) 〔図-4〕。その他adequest、PDC、PHD-NAVIなどのコンピュータプログラムを用いた検査も臨床応用されている12,13)、14

表4

 6.APD  
 自動腹膜透析automated peritoneal dialysis (APD) は、主として夜間に自動腹膜透析装置(サイクラー)を用いる方法である。CCPD (continuous cyclic peritoneal dialysis) のtype 1は、[昼間貯留(交換なし)+夜間貯留(サイクラーにて交換)]、type 2は[昼間貯留(交換あり)+夜間貯留(サイクラーにて交換)]であり、NPD (nightly peritoneal dialysis) は夜間のみの貯留(サイクラーにて交換)である。 これらの利点は、①除水量の増加、クリアランスの増加(CCPDの場合)、②腰痛症、腹部膨満感の軽減(NPDの場合)、③交換回数減少による腹膜炎の減少、④昼間のバッグ交換不要によるQOLの拡大(プライバシーの保護、バッグ交換などの時間的拘束の緩和)、⑤介助者の負担軽減(バッグ交換回数の減少)である。欠点は、①使用透析量の増加による腹膜障害への危険増加、②貯留時間短縮によるクリアランスの低下(NPDの場合)、③透析液量・サイクラー付属機器増加による医療費の高騰、④装置使用中の拘束感である。これらの点をふまえて適応症例を選択すべきである。  

7.CAPD症例の長期管理
a.CAPDに多く認められる合併症 腹膜炎、カテーテル関連感染症、ヘルニア(鼠径、腹壁、臍)の予防・管理のため、外来診察時にはカテーテル出口部の視診と排液の量・性状の問診を行う。
b.QOLの維持 透析量確保のため頻回のバッグ交換、除水不良のための過度の飲水・塩分制限などがQuality of life:QOLを低下させていないかに留意する。
c.被嚢性腹膜硬化症:Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS)の回避 Encapsulating peritoneal sclerosis (EPS) を回避しかつ、早期に発見すべく、腹部膨満感、便秘などの症状について問診し、定期的な腹膜機能の検査、画像検査を行う。
d.その他 透析量は適切か、栄養状態は良好であるか、定期的なKT/V ureaの算定、生化学的検査および栄養状態の検討を行う。

CAPDの合併症と問題点

1.カテーテル留置術 a.留置術による合併症 
 手術中の出血が動脈性の出血の場合、拡大開腹手術が必要な場合もある。腹腔内臓損傷では、腸管の損傷や膀胱の穿孔なども起こりうる。 b.留置術後早期に起こる合併症 注・排液不良はカテーテルの位置不良、大網のからみなどが原因のことが多い。多くの場合、自然軽快するが、手術による整復が必要なこともある。また液漏れは縫合不全、カテーテルカフの腹膜への固定不良が原因のことが多い。液貯留を中止して観察し、縫合不全の場合は再手術を行う。

2.腹膜炎 
 バッグ交換システムの改良により発症頻度は減少したが、重篤な事態に至る場合もあり、治療にあたっては細心の注意を払うべきである。原因はバック交換時の操作ミスが大半であるが、カテーテルのトンネル感染が原因のこともある。その他、腸管、膣、血液由来のものもある。 [症状]腹痛、発熱、悪心・嘔気、下痢、透析液の白濁、除水不良。 [診断]透析排液中の白血球数の増加(100個/mm3、好中球50%以上)。 [起炎菌]表皮ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌などのグラム陽性菌が多く、他の陽性菌を含めると70%を越える。グラム陰性桿菌(緑膿菌や大腸菌)、結核菌、真菌などによる腹膜炎も増加してきている。起炎菌の検出は、排液を検体としてグラム染色と培養による。 [治療]抗生物質を投与(腹腔内、経静脈内)する。起炎菌が同定されない場合はセフェム系(第一世代または第二世代)およびセフタジジムを用いた経験的治療を行う。起炎菌が同定された場合は、適正抗生物質(感受性のある抗生物質)へと変更する。国際腹膜透析学会の治療指針を示す15)〔図-5(1-9)〕。抗生物質治療に反応せず改善傾向を示さない場合は、速やかにカテーテル抜去する。

図5-1 図5-2
図5-3

図5-4

図5-5

図5-6

図5-7

図5-8
図5-9



3.カテーテル関連感染症 
 出口感染(出口部に限局)、外部カフ感染(外部カフまで)、トンネル感染(内部カフまで)の三つに分類される。 [診断]カテーテル出口部からの排膿。発赤があることもある。 [起炎菌]多くはグラム陽性球菌(黄色ブドウ球菌)である。 [治療]出口部の細菌培養で菌を同定し、抗生物質治療を行う。抗生物質治療に反応しない場合は、アンルーフィング(皮下トンネルの切開)やカテーテル抜去を考える〔図-6(1-2)〕。

図6-1

図6-2


4.長期CAPDによる問題
a.腹膜機能(除水能)の低下 長期間(5年以上)腹膜透析を行うと、除水能が低下することがある。透析液の次のような点が原因としてあげられている。
(1)浸透圧物質としてのブドウ糖濃度は血液中の10倍以上におよび、液中の糖変成物質glucose degradation products (GDP)、終末期糖化産物advanced glycation endproducts (AGE)の増加が腹膜の劣化を起こす16。(尚、現在 わが国ではブドウ糖液においては、大部分の腹膜透析液が中性液、低GDP液となっている)
(2)透析液のpHが5前後で非生理的なものもある。 
(3)透析液が高浸透圧であることが腹膜に有害との報告もある。
(4)緩衝剤としての乳酸も腹膜傷害の因子として指摘されている。 これら以外に、反復する腹膜炎やβ遮断薬なども原因として推測されている。  

b.被嚢性腹膜硬化症(硬化性被嚢性腹膜炎) 
 CAPD療法を長期継続症例に発症する重篤な合併症である。以前は頻回の腹膜炎が主な原因と考えられていたが、腹膜炎未経験のEPS発症例もあり、長期の腹膜に対する非生理的慢性刺激が強く関係していると推測される。 [定義]びまん性に肥厚した腹膜の広範の癒着により、持続的・間欠的あるいは反復性にイレウス症状を呈する症候群である。1999年のISPDの指針で呼び名が被嚢性腹膜硬化症encapsulated peritoneal sclerosis:EPSとされた17) 〔図-7〕。

図7
  [診断](旧)厚生省研究班より診断基準が示されている18) 表-4にその抜粋を示す。

表4-2
 
[治療]
 原則としてCAPD療法を中止する。絶飲食とし、腸管の安静を保つ。十分なTPN (total parenteral nutrition) を行う。カテーテル抜去は個々の状態をみて決定する。ステロイド療法は、感染性腹膜炎(細菌、真菌等)のないことを確認した後に行う。また、長期〔8年以上〕のPD患者にEPSの発症が多いことも判明している。19)

5.その他の合併症
(1)糖・脂質代謝異常:ブドウ糖の再吸収により血糖値や中性脂肪が上昇する場合もある。
(2)閉塞性動脈硬化症:CAPDでは糖・脂質代謝異常も関連して、下肢の閉塞性動脈硬化症の報告も多く、十分に注意すべきである。
(3)腹壁ヘルニア:透析液貯留による腹圧の亢進により起こる。手術によりCAPD療法の継続は可能である。
(4)胸水:横隔膜孔開存による交通症ではCAPDの中止も考慮する。

腹膜透析療法の展望

1.包括的腎代替療法 
 腎機能の保持により患者は透析医療から精神的・時間的負担(CAPDのバッグ交換回数、HDの透析時間と透析回数)を軽減できる。残存腎機能はPDにおいて非常に重要であり、残存腎機能のある時期にPDを行い、患者のQuality of life:QOLの維持を図り、残存腎機能の廃絶した後にHDなどに移行する。CAPDとHDを総合して腎不全治療に対処することにより、患者のQOLとともに予後をも改善しうるのではないかと考えられる20〕

2.CAPD+HDの併用療法 
 CAPDで残存腎機能が保持されている場合、至適透析量(W-KT/V >1.7以上 /週 1.73m2)は達成可能であるが、残存腎機能が喪失した場合はバッグ交換回数または注液量の増加が必要となる。バッグ交換・注液量の増加は腹膜機能障害の危険性増大と患者のQOLの低下につながる。このゆな問題の解決としてHDの併用があげられる。またHDを併用することでPDの休止日が設定でき、腹膜の負担を軽減できる可能性もある。しかし、腹膜限外濾過能の低下した患者ではEPS発症の危険性もあるため、十分な注意を要する21)

3.残された課題 
 医学的側面では腹膜機能の低下、EPSの予防と治療法の確立が望まれる。また、CAPDは透析効率の低下が起こりやすいため、透析効率が低下した際の対処法(CAPDからHDへの移行、CAPD+HD併用療法)も検討すべきである。一方社会的側面では、環境問題としてのポリビニルクロライド(PVC)素材のCAPDバッグなどの廃棄物の減少化を図ること、APDの付属品による医療費の高騰の抑制などがある。  

参考文献

1)図説わが国の慢性透析療法の現況2007 年12 月31 日現在 日本透析医学会  

2)Grassmann A, Gioberge S, Moeller S, Brown G. ESRD patients in 2004: global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol Dial Transplant. 2005 Dec;20(12):2587-93. 2005

3) Pannekeet MM, Mulder JB, Weening J et al: Demonstration of aquaporin-CHIP inperitoneal tissue of uremic and CAPD patients. Perit Dial Int 16 (Suppl 1): 54-57. 1996  

4) Mactier RA, Khanna R, Twardowski Z et al: Contribution of lymphatic absorption to loss of ultrafiltration and solute clearances in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Clin Invest 80: 1311-1316, 1987  

5)McKane W, Chandna SM, Tattersall JE, Greenwood RN, Farrington K. Identical decline of residual renal function in high-flux biocompatible hemodialysis and CAPD. Kidney Int. 2002 Jan;61(1):256-65.  

6)Moncrief JW, Popovich RP, Broadrick LJ, He ZZ, Simmons EE, Tate RA.。 The Moncrief-Popovich catheter. A new peritoneal access technique for patients on peritoneal dialysis. ASAIO J. 1993 Jan-Mar;39(1)  

7) R. Paniagua, D. Amato, and et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peirtoneal dialysis: ADMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 13: 1307-1320, 2002.  

8)W. LO, Y. Ho, and et al. Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomaized prospective study. Kidney Int 64: 649 – 656, 2003.  

9)Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates,Hemodialysis Adequacy,Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/index.htm  

10),Lo WK, Bargman JM, Burkart J, et al: Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 26: 520-522, 2006  

11) Twardowski ZJ: Clinical value of standardized equilibration tests in CAPD patients. Blood Purif 7: 95-108 ,1989  

12) Vonesh EF, Story KO, O’Neill WT: A multinational clinical validation study of PD Adequest 2.0. Perit Dial Int 19: 556-571, 1999  

13) Imai H, Satoh K, Ohtani H: Clinical application of the Personal Dialysis Capacity (PDC) test: serial analysis of peritoneal function in CAPD patients. Kidney Int 54: 546-553, 1998  

14) Hamada H, Namoto S, Yamada R, Yamashita AC, Ishizaki M, Okamoto M. Development of a computer-aided diagnosis system for a new modality of renal replacement therapy: an integrated approach combining both peritoneal dialysis and hemodialysis. Comput Biol Med. 2005 Dec;35(10):845-61.    

15) Beth Piraino et al. ISPD GUIDELINES/RECOMMENDATIONS  PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2005 UPDATE Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp. 107–131  

16) Nakayama M, Kawaguchi Y, Yamada K et al: Immunohistochemical detection of advanced glycosylation end-products in the peritoneum and its possible pathophysiological role in CAPD. Kidney Int 51: 182-186, 1997  

17) Kawaguchi Y, Kawanishi H, Mujais S et al: Encapsulating peritoneal sclerosis: definition,  

18) 野本保夫 他:硬化性被嚢性腹膜炎( sclerosing encapsulated peritonitis,SEP)診断・治療指針〔案〕 1997年における改訂、透析会誌 31; 303-311、1998  

19)Kawanishi H, Kawaguchi Y, Fukui H, Hara S, Imada A, Kubo H, Kin M, Nakamoto M, Ohira S, Shoji T.  Encapsulating peritoneal sclerosis in Japan: a prospective, controlled, multicenter study.  Am J Kidney Dis. 2004 Oct;44(4):729-37.  

20 )Van Biesen W, J An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol. 2000 Jan;11(1):116-25.  

21)Fukui H, Hara S, Hashimoto Y et al , PD + HD Combination Therapy Study Group. Review of combination of peritoneal dialysis and hemodialysis as a modality of treatment for end-stage renal disease. Ther Apher Dial. 2004 Feb;8(1):56-61.

(MyMedより)推薦図書

1) 富野康日己 編集:よくわかるCAPD療法―腹膜透析のノウハウ,医薬ジャーナル社 2010

2) 佐藤良和 著:Dr.ジンゾーの透析療法の初歩―Medicalコミック,南山堂 2006

3) 佐藤エキ子 監修、加曽利良子:写真でわかる透析看護―透析患者のQOL向上を目指すケア (写真でわかるシリーズ),インターメディカ 2008
 

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