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最終更新日：2008.11.29

蕁麻疹（じんましん）

概要

　蕁麻疹は真皮の一過性、限局的の浮腫が病的に出没する疾患であり、紅斑、膨疹と表現され、多くは痒みを伴う。皮膚の深部(皮下組織など)に限局性浮腫を生じる場合は特に血管性浮腫と呼ぶ。血管性浮腫は口唇や眼瞼に生じることが多い。通常、蕁麻疹は24時間以内、多くは数十分から数時間で消失し、色素沈着や落屑などを伴わない。

病因

　大部分の蕁麻疹は皮膚局所のマスト細胞が活性化・脱顆粒して化学伝達物質(主としてヒスタミン)が組織内に放出されることによって生じる。マスト細胞の活性化の機序としては、IgE抗体を介したI型アレルギー反応が主であるが、それ以外にも非アレルギー性の種々の因子が蕁麻疹の病態に関与している。

（表１．蕁麻疹の原因）

病態生理

　皮膚の血管や血管の周囲にはマスト細胞が散在しており、何らかの原因でマスト細胞が活性化されると化学伝達物質(ヒスタミン、ロイコトリエン、プロスタグランジンなど)を組織内に放出する。放出された化学伝達物質が血管内皮細胞に作用し毛細血管拡張や血漿の血管外漏出が起こる。漏出した血漿が真皮の限局性浮腫を起こし膨疹ができる。また、化学伝達物質は直接皮膚の神経末端を刺激し掻痒を誘発する。

臨床症状

自覚・他覚症状

　蕁麻疹は境界鮮明な赤みのある膨隆疹で紅斑、膨疹と表現される。皮疹は円形もしくは卵円形でムシササレの皮疹に似ている。膨疹の大きさは様々だが、癒合し直径10cm以上になることもある。身体のあらゆる部分に出現し、掻痒感、時には灼熱感をもたらす。通常は24時間以内、多くは数時間で消失する。

病型分類と臨床的特徴

経過による分類

　蕁麻疹は経過により急性と慢性に分類される。

急性蕁麻疹

発症して1ヵ月以内の蕁麻疹を指す。小児ではIgE抗体を介したI型アレルギー反応として出現することが多く、食物などの外来性抗原を特定できる場合が多いが、成人で原因を特定できたのは半数以下との報告がある。また、細菌やウィルス感染が原因となることも多い。蕁麻疹は掻痒と共にほぼ全身に分布し、短時間に出没をくり返す。皮膚だけでなく喉頭部などの粘膜にも生じ、咳嗽や呼吸困難を呈することもある。小児では急性蕁麻疹が多い。

慢性蕁麻疹

1か月以上続く蕁麻疹を指し、連日または数日単位で出没し、数ヶ月から数年間くり返す。高親和性IgE受容体に対する自己免疫機序などが関係する場合もあるが、外来性抗原を特定できることは少なく、多くは原因は特定できない。

原因による分類

蕁麻疹の原因は特定できない場合が多い。特に小児ではウィルスや細菌の感染が発症のひきがねとなることが多い。以下に特定できる原因について解説する。

アレルギー性蕁麻疹

IgE抗体を介したI型アレルギー反応として出現し、ほとんどが急性蕁麻疹の経過をとる。食物や薬剤、植物などに含まれる抗原物質(アレルゲン)に生体が曝されることが原因であり、通常は30分以内に症状が出現する。皮膚以外の症状(呼吸器、消化器症状など)を伴うこともある。血圧低下などの循環器症状を伴う場合をアナフィラキシーと呼び、救急処置が必要である。

食物依存性運動誘発アナフィラキシー(FDEIAn)における蕁麻疹

アレルギー性蕁麻疹の特殊型。特定の食物摂取後4時間以内に運動した際に、蕁麻疹、紅潮、喉頭浮腫、アナフィラキシーが出現するものである。食物摂取単独や運動単独では症状は発現しない。原因食物では小麦、甲殻類、魚介類などが多い。

外来抗原による非アレルギー性の蕁麻疹

特定の食物や薬剤、植物により起こるがIgE(I型アレルギー)が関与しない。食品に含まれるヒスタミン遊離物質、血管作動性アミン類、仮性アレルゲンなどが原因となることが知られている。

不耐症による蕁麻疹

NSAIDs、食品添加物、防腐剤、コハク酸エステルなどにより起こる。多くの症例はこれらの物質を長期間摂取した後に症状を呈するようになる。

物理性蕁麻疹

機械的刺激(機械性蕁麻疹)、寒冷刺激(寒冷蕁麻疹)、日光被爆(日光蕁麻疹)などの種々の物理的刺激によって惹起される。ほとんどのタイプでヒスタミンの関与が証明されている。機械性蕁麻疹は物理性蕁麻疹の中で最も頻度が高く、皮膚の摩擦や圧迫された部位に生じ易い。先端が細い棒で皮膚を刺激するとその部位に一致して膨疹が出現する皮膚描記症もこの範疇に入る。

コリン性蕁麻疹

物理性蕁麻疹に分類される。入浴、運動、精神的緊張などの発汗刺激によって小型の紅斑を伴う膨疹が主として上肢や体幹に多発する。膨疹の大きさは1から4mmと小さく、痒みよりチクチクとした痛みを訴えることが多い。

接触蕁麻疹

皮膚および粘膜より浸透した物質により接触局所に膨疹を生じる蕁麻疹。アレルギー性と非アレルギー性に大別される。原因物質は食物、植物、薬剤など様々である。アレルギー性ではラテックスアレルギーがよく知られている。

血管性浮腫

皮下組織または粘膜下組織に限局性浮腫が生じたもの。突然口唇や眼瞼が腫れ上がって発症することが多い。通常の蕁麻疹に比べて持続時間が長く2−4日続くことが多い。痒みはなく、紅斑も伴わない。血管性浮腫は遺伝性と後天性のものに大別される。遺伝性のあるものは遺伝性血管浮腫と呼ばれ、C1 INH(C1エステラーゼインヒビター)の欠損や機能異常が原因であることが多い。後天性のものは原因が特定できない特発性の場合が多いが、ACE阻害薬、ペニシリン、アスピリンなどの薬剤が原因となることもある。また、後天性にC1 INHの欠損が起こり血管性浮腫を発症することもある。

診断・鑑別診断

　蕁麻疹の診断は、問診、皮疹の性状などで容易であるが、原因の検索にはより詳細な問診、経過の観察が必要となる。前項に記載した検査を基に鑑別診断、原因の検索を行う。

治療

原因・増悪因子の除去

　まずは詳細な問診を行い蕁麻疹の原因物質ならびに増悪因子を見付けそれを除去する。慢性の蕁麻疹では原因、増悪因子が見つかりにくいため、日誌を記録してもらい、臨床症状と増悪因子の相関について検討する。

薬物療法

　抗ヒスタミン薬(H1受容体拮抗薬)が第一選択である。一般に第1世代のものより第2世代のものの方が臨床効果が高いと言われている。その他、化学伝達物質の遊離・産生抑制および拮抗作用を持つ薬剤である抗アレルギー薬を用いる。抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の効果は数日から1、2週間して現れることもあるため、効果判定のためには時間が必要である。また、1種類の薬剤で十分な効果が現れない場合でも他の薬剤への変更や2剤、3剤の併用が有効なこともある。さらに同じ薬剤の増量により効果が現れることもある。また、補助的治療としてH2受容体拮抗薬(ガスター、タガメットなど)、抗ロイコトリエン受容体拮抗薬(シングレア、オノンなど)などの併用が有効なこともあるため、効果不十分な場合は追加を検討する。

副腎皮質ステロイドは、急性症状の激しい場合は静脈投与で、抗ヒスタミン薬の投与でも改善しない場合は主に経口で投与する。ただし、細菌感染などの合併がある場合は十分に注意し必要最低限にとどめる必要がある。さらに長期予後に関するエビデンスはないため、漫然と投与しつづけてはなない。また、小児では成長障害や副腎不全が起こりやすいため長期的な投与は行わないなどの注意が必要である。食物アレルギーが疑われる場合は食前にDSCG(インタール細粒)の内服を行うことも有効な場合がある。いずれの場合も2週間程度の初期治療で十分な効果が得られない場合は原則として専門医に紹介する必要がある。

表２．H1受容体拮抗薬（代表的なもの）

主な検査と目的

一般血液検査

蕁麻疹固有の異常ではなく、基礎疾患の検索の目的で施行する。

感染の有無の検査

細菌感染(連鎖球菌、マイコプラズマ、ヘリコバクターなど)、ウィルス感染(コクサッキー、エコー、ライノなど)は蕁麻疹の原因、増悪因子となり得る。感染の有無を明らかにするため末梢血検査、炎症反応、ASO・ASKなどの測定を行う。副鼻腔炎、う歯などの上気道感染も原因となることがあるため検索を行う。

I型アレルギー反応の検査

アレルギー性蕁麻疹が疑われる場合に行う。皮膚テスト(プリックテスト)、CAP・RAST法、ヒスタミン遊離試験(HRT)などによって特異的IgE抗体の存在を証明する。これらの検査で陽性の反応がでても原因抗原あるとは限らない。さらに、詳細な問診、負荷試験、除去試験で原因抗原を同定する。

誘発試験

物理性蕁麻疹が疑われる場合に行う。経過から疑われる物理的刺激を負荷し蕁麻疹を誘発する。

補体C3・C4、C1 INH(C1エステラーゼインヒビター)の測定

血管性浮腫の原因検索目的に施行する。これらの測定によりC1 INH不全とそうでないものを鑑別する。

病理組織学的検査

通常の蕁麻疹は真皮の上層の限局性浮腫が主な病理像である。水疱性類天疱瘡、血管炎、色素性蕁麻疹、SLE、疱疹性皮膚炎、多形滲出性紅斑、薬疹などでは蕁麻疹と非常に類似した皮疹を呈することがある。これらの疾患を疑う場合は鑑別のために病理組織検査が必要となる。

参考文献

１．秀道広、他:蕁麻疹、最新皮膚科学大系第3巻、玉置邦彦、他(編)、p186-237、中山書店、東京、2002.

２．プライマリーケア版蕁麻疹・血管性浮腫の治療ガイドライン(日本アレルギー協会)

３．http://www.jaanet.org/guideline/06_jinma/index.html