MyMed（マイメド）は、究極の医療電子教科書の作成を通じて、利用者のニーズにあった理想的な医療情報サイトを作ろうというプロジェクトです。
呼吸窮迫症候群（こきゅうきゅうはくしょうこうぐん）
Respiratory Distress Syndrome
執筆者： 土田 晋也
概要
Respiratory Distress Syndrome (RDS)とは、肺の未熟性に基づく肺サーファクタントの欠乏による肺虚脱(無気肺)である。RDSは早期産低出生体重児に発症する。その頻度については在胎28週で70%、在胎30週で55%、在胎32週で35%、在胎34週で20%の割合で発症し、36週以降に出生した児ではほとんどみられない。またRDS発症危険因子としては、周生期仮死(常位胎盤早期剥離、前置胎盤出血などによる胎児仮死)、陣痛発来前の帝王切開、双胎第2子、糖尿病母体からの出生、男児などがある。
病因
肺サーファクタントは肺胞II型細胞から産生・分泌され、肺胞表面を覆い、呼気終末にも肺胞の安定性が保たれるように肺胞の表面張力を低下させる内因性の物質である。肺サーファクタントは、在胎32週以後に分泌が促進されるため、それ以前に出生した早産児では、肺サーファクタントの欠乏によりRDSの発症が多い。
病態生理
RDSを発症した児は自らの呼吸だけでは酸素化や換気が十分に行えないため、高濃度酸素の投与や人工換気療法を必要とする。サーファクタント欠乏肺は時間の経過とともに、高濃度酸素や人工換気による肺傷害に曝露され、肺胞上皮・毛細血管内皮の透過性が亢進する結果、肺浮腫の状態となる。血漿成分の肺胞腔内への漏出によりサーファクタントが不活性化されると悪循環を形成し、血漿成分から析出したフィブリンにより肺硝子膜(hyaline membrane)が形成される。RDSは生後24から48時間を極期として、以後は内因性のサーファクタント産生が産生され、肺機能が回復に向かうことが多い。
臨床症状
RDSの主な症状は、呼吸窮迫を示す多呼吸、陥没呼吸、チアノ－ゼ、呻吟である。これらの症状は、比較的大きな低出生体重児では生後間もなくより認められ、数時間で次第に増強することが多い。超低出生体重児では出生時に呼吸が開始できずに直ちに気管内挿管による蘇生を受けることが多く、結果的に上記の4症状は明瞭ではなくなる。しかしその際も用手換気を中止すると、チアノ－ゼや徐脈が出現したり、換気圧が20cmH2O以上必要である(肺が硬い)などの症候はRDSを疑わせる。
検査成績
典型的なRDSの胸部X線像を下記に示す。
人工肺サーファクタント投与前
人工肺サーファクタント投与直後
胸部X線像によるRDSの重症度の評価法としてBomsel分類があり、肺野の所見と気管支透亮像の有無によりI度～IV度に分類される。胎内感染、特にGBS感染の場合には、胸部X線像によるRDSとの鑑別は非常に困難である。重症で典型的な症例ではRDSの診断は容易であるが、合併症の存在や他の肺疾患との鑑別診断に迷う場合には、出生時の羊水、または胃内容液中の肺サーファクタント欠乏の証明が必要になる。羊水、胃内容液を用いたサーファクタント欠乏の診断には、stable microbubble test(SM test)が行われる。ただし、結果の解釈には羊水と胃内容液とではcut-off値が異なっている。羊水のstable microbubble < 5/mm3、胃内容液のstable microbubble < 10/mm3(weak)の場合には、RDS発症の可能性が極めて高い。最終的なRDSの診断は、臨床症状と検査の結果から総合的に判断される。明らかに児が呼吸不全の状態であるのに、RDSが確定診断されるまで人工肺サーファクタントの補充を待つ必要はない。RDSが確定診断されていなくても、診断的治療として人工肺サーファクタント補充を試みる価値がある。
診断・鑑別診断
新生児一過性多呼吸、B群溶血性連鎖球菌肺炎(GBS肺炎)等の先天性肺炎
治療
人工肺サーファクタント補充療法が行われる。本邦ではサーファクテンⓇが販売されており、体重1kgあたり1バイアル(120mg)の割合で気管内投与する。23Gのカテラン針を使用して1バイアルあたり生食4mLでサーファクテンⓇをなるべく泡立てずに溶解し、26G注射針でシリンジに吸引する。人工肺サーファクタント投与前に、胸部X線写真により気管内チューブの位置を確認しておくことが望ましい。投与する際には、助手に人工呼吸器の回路を外してもらい、滅菌手袋を使用して3～4Frの栄養チューブ(アトム:多目的チューブⓇ)で気管内に注入する。この際に助手に体位を変換してもらいながら、4～5方向へ注入する。また最近では、人工肺サーファクタント注入用のトラックケアⓇを使用し、人工換気を行いながら注入することもある。
予後
人工呼吸や人工肺サーファクタント補充療法により順調に回復し、気胸などの合併症がなければ、呼吸窮迫症候群自体の予後は改善されている。しかし、在胎24週未満の未熟性の強い早産児では呼吸窮迫症候群自体の予後も依然として厳しい。また呼吸窮迫症候群が順調に改善しても、動脈管開存症や敗血症、頭蓋内出血などの合併症が生命予後に大きく影響する。
（MyMedより）推薦図書
1) 甲田英一・伊川廣道・山下直哉・ほか 著、中島康雄・前川和彦 監修：臨床研修医のための画像医学教室―小児科領域，医療科学社 2009
2) 青山和義 著：必ずうまくいく!気管挿管 第2版―カラー写真とイラストでわかる手技とコツ，羊土社 2009
3) 山城雄一郎：新小児科学 (Qシリーズ)改訂第2版，日本医事新報社 2005
免責事項
情報の正確性には最善の注意を払っておりますが、内容により生じた損失、損害についてMyMedおよび執筆者はいっさいの責任を負わないものとします。
ご自身の健康上の問題については、専門の医療機関とご相談ください。
※ マイメドでは、疾患項目の追加、および最新情報をお知らせするためにメールマガジンを配信しております。ご希望の方は下記にメールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。
なお、次の職業の方は、職業をご選択の上、メールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。