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智歯周囲炎（ちししゅういえん）
pericoronitis of the wisdom tooth
執筆者： 杉山 芳樹
概要
智歯（第三大臼歯）周囲組織の炎症をいう。口腔領域の化膿性炎症ではもっとも頻度が高い。
萌出の途中あるいは半埋伏の状態にある歯は、その歯冠の一部が口腔内に出て、その他の部分は粘膜で覆われており、粘膜と歯冠の間に深い歯肉嚢（歯周ポケット）が形成される。この歯肉嚢に食片が圧入し、細菌の増殖をきたして、しばしば急性あるいは慢性の歯冠周囲炎が起こる。智歯に生じた歯冠周囲炎(pericoronitis)を智歯周囲炎(pericoronitis of the wisdom tooth)と呼ぶが、歯冠周囲炎は智歯に生じることが圧倒的に多いので、通常、両者は臨床的に同義語として使われる。
頻度では、上顎よりも下顎の智歯に多い。また、萌出途上の10歳代後半から萌出が終了すると考えられる30歳代までが好発年齢で、患者は20歳前後が多く、15歳以下ではほとんど見られない1)。
病因
上述の通り、粘膜と歯冠との間に深い歯周ポケットができて、食片の停留や細菌の増殖をきたし、急性あるいは慢性の智歯周囲炎が起こる。また咬合の際に粘膜が傷害されて智歯周囲炎を生じることもある。起炎菌は、口腔レンサ球菌、Peptostreptococcus、嫌気性レンサ球菌、ブドウ球菌が多い。
病態生理
現代人の顎骨は、昔よりは退化傾向にあると考えられ、永久歯として最後に萌出する智歯が第二大臼歯後方に萌出するためのスペースが少ない。このため、智歯が４本ともに正常に萌出することは少ない。そこで、第二大臼歯後方で咬合面よりも低位、あるいは近心傾斜や水平の状態の智歯が多い（図1〜3）。
食物を咀嚼する際に、潰された食物は歯の表面を流れる。歯列内にあり咀嚼に参加している歯は、咀嚼しながら潰された食物で表面が洗い流されている（自浄作用）。しかし、低位や歯列外の智歯、あるいは近心傾斜や水平の状態の智歯は、この自浄作用が働かない。さらに歯列の最後方にあるために刷掃も十分に行き届かない。そこで、智歯周囲は歯垢（プラーク）が停滞しやすい状態になる。智歯は完全に埋伏している場合は感染を起こさない。しかし20歳前後になり、萌出して一部でも口腔内と交通するか、萌出していなくても第二大臼歯遠心面の歯周ポケットを介して口腔内と通じると、歯冠周囲に歯周ポケットができ、炎症が引き起こされる。通常は慢性炎症の状態が続き自覚症状は少ないが、急性化して自覚症状が強くなって医療機関を訪れることが多い。炎症は歯冠周囲に限局するとは限らず、顎骨内や周囲軟組織にも波及しやすい。その結果、後述の種々の症状を呈する。
臨床症状
急性の智歯周囲炎の症状としては、智歯周囲粘膜の発赤、浮腫性腫脹、自発痛、圧痛があり、開口障害、嚥下痛、顎下リンパ節の腫脹と圧痛を伴う。慢性のものは自覚症状は少ないが、歯冠周囲粘膜の軽度の発赤や腫脹、圧痛があり（図2）、咬合時痛と歯肉嚢からの少量の排膿がみられることがある2)。
急性症状の初期では智歯部に持続的あるいは断続的な疼痛を覚えるが、次第に開口障害が現れることが多い（図3）。そして、増悪すれば局所症状は高度となり、炎症は翼突下顎皺襞、舌口蓋弓から口蓋扁桃の前方に広がり、嚥下痛および嚥下困難が強くなる。また、咬筋部に広がると外頬部にも腫脹がみられるようになり、ほとんど開口不能の状態になる。開口度は健常成人の上下顎切歯間距離で40mm以上であるが、開口度を測定することで智歯周囲炎の炎症の程度を把握できる（図3）。
病巣が拡大し炎症の程度が強くなると、発熱、脈拍増加、呼吸数増多、全身倦怠、不眠などの全身症状が現れる。嚥下困難を伴うと、摂食量、飲水量が低下し、全身症状も悪化する（図4）。
下顎智歯の感染例は進展すると、翼突下顎隙に入ることも多い。下方に向かうと、口底から舌下隙、顎下隙を下行して、頸部血管鞘を経て前部縦隔洞に進展する3) （図5）。
検査成績
血液検査所見では、炎症の程度に比例して、白血球数の増加、核の左方移動がみられ、生化学検査ではCRP、ASLOの値が増加する。また、赤血球沈降速度も増加する。
エックス線所見での智歯の位置、形態は様々である。智歯の歯冠周囲の骨は炎症を繰り返すと種々の程度に半円状の骨吸収がみられ、その周囲骨は骨硬化像を示すことも多い（図6）。
診断・鑑別診断
臨床症状およびエックス線所見から診断は容易である。歯冠周囲の吸収像が大きい場合は、含歯性嚢胞やエナメル上皮腫などの歯原性の嚢胞や腫瘍との鑑別が必要である。また開口障害がある場合、顎関節症、腫瘍、破傷風など他の開口障害を引き起こす疾患と鑑別する。特に開口障害が強く、口腔内の視診が困難な場合は、頻度は低いが悪性腫瘍や破傷風の存在を常に念頭において診断をすすめるべきである。
治療
急性炎症時は安静と局所洗浄、抗菌薬の投与を行う。局所洗浄はポビドンヨード（イソジン）液、アクリノール液などで行う。抗菌薬は、起炎菌がブドウ球菌やレンサ球菌が多いため、殺菌性で抗菌効果の強い抗菌薬のうち、ペニシリン系やセフェム系を第一選択とする。症状の強い時期には経静脈投与をするが、軽快するとともに経口投与に切り替える。また、疼痛に対しては鎮痛剤を投与する。
さらに炎症が高度の場合、入院のうえ静脈路確保による補液や栄養補給を行う。また、膿瘍を形成した場合、切開排膿を行う。
智歯周囲炎は、炎症症状が軽快しても智歯が存在するかぎり再発を繰り返すため、症状の軽快後、智歯の抜去を行う。また、正常に萌出し保存が可能な場合は、被覆部の歯肉弁切除を行い歯周ポケットを除去して経過をみることもある。
予後
多くの場合、数日から十数日で治癒するが、ときには扁桃周囲炎、下顎骨骨炎、下顎周囲炎または口底炎などに拡大することもある。また、消炎後に抜歯をしないで放置した場合、急性炎症の再燃を繰り返すことが多い。
参考文献
1) 榎本昭二：歯周組織の疾患、榎本昭二ら 編集：最新口腔外科、第4版、医歯薬出版、東京、p452-487、1999年
2) 扇内秀樹：智歯周囲炎、内田安信ら 編集：顎口腔外科診断治療大系、講談社、東京、p132-133、1991年
3) 石川武憲：顎口腔の炎症、松矢篤三、白砂兼光 編集：口腔外科学、第２版、医歯薬出版、東京、p133-175、2000年
執筆者による主な図書
1) 増田屯 編・著：総合口腔診断学，砂書房
2) 古森孝英 編・著：医療従事者のための口腔外科学，永末書店
執筆者による推薦図書
1) 塩田重利、富田喜内 監修:最新口腔外科学,医歯薬出版
2) 宮崎正 監修：口腔外科学，医歯薬出版
（MyMedより）その他推薦図書
1) 白砂兼光、古郷幹彦 編集：口腔外科学 第3版，医歯薬出版 2010
2) 角保徳・梅村長生・樋口勝規 編集：一からわかる口腔外科疾患の診断と治療，医歯薬出版 2006
3) 瀬戸一・栗田賢一・福田仁一・日本口腔外科学会・木村博人・朝波惣一郎・野間弘康 編集：別冊 一般臨床家、口腔外科医のための口腔外科ハンドマニュアル'09，クインテッセンス出版 2009
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