腰椎分離症 - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.18

腰椎分離症(ようついぶんりしょう)

執筆者: 山崎 隆志

概要

 腰椎の後方要素である椎弓に骨性の連続性が失われた場合に分離があるという。通常は関節突起間(峡部とも言う)に発生する。そのため腰痛や下肢痛などの症状が出現した場合を分離症という。分離にともなったすべりを分離すべり症と呼び、分離のないすべりと比べて、すべりの程度が大きいことが多い。分離がX線検査により発見されても全く無症状のこともある。

病因

 分離の病因としては小児期に起こった椎弓の疲労骨折という後天的原因という考え方が現在は主流である。初期の分離は治療により癒合する、スポーツ選手に多いことなどからこのように推測されている。一方、人種差が大きいこと、潜在性二分脊椎の合併が多い、同一家系発生例があることから先天的と考える説もある。

病態生理

1:分離部へのストレスによる症状、2:分離部の瘢痕が神経根を圧迫するための症状(脊柱管狭窄症)、3:分離による腰椎の脆弱化による椎間板や椎間関節の変性から起こる症状があると考えられる。若年者では1が多く、壮年では2、3による症状が多い。分離の約9割は第5腰椎に発生する。

臨床症状

自覚症状

 腰痛と下肢痛が主訴となる。急性発症する強度の腰痛から軽度の腰部不快感を訴えるだけの慢性発症まで程度はさまざまである。動作時に急激に生じる腰痛(painful catch)が起こりやすく、分離による腰椎不安定性が原因と考えられる。Painful catchを防ぐために、常に腰椎周囲の筋に緊張が強いられ、腰に不安感を感じ、それがさらに筋緊張をたかめ腰痛を悪化させる悪循環となる。脊柱管狭窄による下肢痛は、歩行時や立位時に下肢痛が出現し、典型的には間欠跛行となる。椎間板や椎間関節の変性による症状はいわゆる変形性腰椎症と同様で非特異的である。

他覚症状

 分離部へのストレスによる腰痛は腰椎伸展や分離椎弓の圧迫により誘発される。分離部瘢痕による下肢痛も腰椎伸展により神経根への圧迫が増大するので伸展により誘発される。すなわちKemp徴候が陽性となりやすい。障害神経根の支配領域に知覚障害、筋力低下が生じる。

検査成績

[検査]
 分離の多くは単純X線の側面像で診断がつくが、難しい場合は斜位にて犬の首輪のように見える分離部を確認する。斜位X線でも分離の有無が診断できない場合はCTで分離部を垂直にきるスライスで撮影することにより確定できる。分離の診断のためにMRIを撮影することは少ないがMRIで分離発生前の状態が観測できるという報告がある。高齢者では変性所見が強いのでX線での診断が難しい場合が多い。分離部に少量の局所麻酔剤を注入することにより(分離部ブロック)、伸展時に誘発される腰痛が劇的に消失する場合は分離部由来の腰痛である可能性が高い。分離による脊柱管狭窄症はMRIの傍矢状断像にて神経根の圧迫を確認し、分離部を通過する神経根の造影やブロックにより診断する。高齢者の分離症では腰痛が分離から生じているか変性から生じているかの診断は非常に難しい。

診断・鑑別診断

 臨床症状、分離の存在、分離部ブロックの効果などから総合的に分離症と診断する。しかし、いわゆる腰痛症との鑑別が100%できるわけではない。とりわけ、MRIで椎間板に変性所見がある場合には分離が主たる病変か変性が主たる病変かの鑑別は難しい。放散痛が臀部や股関節にまで及ぶことがあるので、仙腸関節疾患や股関節疾患は除外する必要がある。

治療

保存療法

 15歳以下の若年者で、新鮮例ではスポーツを休止しコルセットを装着することにより分離部が癒合する可能性がある。青壮年者や分離部に骨硬化像が見られる偽関節型では分離そのものを癒合させる保存的手段はない。しかし、分離があっても無症状の状態になるように、投薬治療、コルセットの装着、ブロックなど様々な対症療法を行う。スポーツを行なう若年者に多いのでスポーツ活動についての指導が重要である。スポーツを休止すべきかの判断には患者の希望、就学状況などが影響するので一般的には論じにくい。患者が安心するよう、分離そのものが重大な欠陥でないことを説明することも重要である。高齢者では通常の変形性腰椎症や狭窄症と同様の保存療法を行う。

手術療法

 十分な保存療法にも関わらず、日常生活に支障がある場合に手術を考慮する。分離症では高度のすべりの合併や、狭窄による神経脱落症状が強い場合を除いては強い手術適応は存在しない。したがって術前のインフォームドコンセントがとりわけ重要となる。MRIで椎間板の変性が認められず、分離部ブロックが一時的に著効し、分離が現症状の原因と考えられる場合は分離部修復術が行なわれる。椎間板変性の関与が強いと想定される場合は脊椎固定術が行なわれる。

予後

 手術の成績はおおむね良好である。しかし、十分なスポーツ活動に復帰が可能かは他の腰椎疾患の手術と同程度に不確定である。

執筆者による主な図書

1) 三宅祥三 監修、長田薫 編集、山崎隆司 分担執筆(整形外科担当):これだけは知っておきたい医療禁忌,羊土社 2004

2) 吉澤英造 編集、山崎隆司 分担執筆(ブロック療法担当):インフォームド・コンセントのための図説シリーズ 腰部脊柱管狭窄症,医薬ジャーナル 2003

3) 中村耕三 編集、山崎隆司 分担執筆(腰仙椎部担当):整形外科領域の痛み―外来診療での診断と治療のエッセンシャル,真興交易医書出版部 1999

4) 中村耕三 監修、織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科クルズス,南江堂 2003
 
5) 中村耕三 監修、星地亜都司・織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科クルズス,南江堂 2006

執筆者による推薦図書

星地亜都司 著:Critical Thinking 脊椎外科,三輪書店 2008

(MyMedより)その他推薦図書

1) 戸山芳昭 著:坐骨神経痛(腰部脊柱管狭窄症)がわかる本,法研 2009

2)久野木順一 監修、主婦の友社 編集:坐骨神経痛―診断と治療の最前線 自ら痛みを改善する方法 (よくわかる最新医学),主婦の友社 2008
 
 

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