MyMed（マイメド）は、究極の医療電子教科書の作成を通じて、利用者のニーズにあった理想的な医療情報サイトを作ろうというプロジェクトです。
転移性脊椎腫瘍（てんいせいせきついしゅよう）
metastatic spinal tumor
執筆者： 星地 亜都司
概要
悪性腫瘍が脊椎に転移した状態を転移性脊椎腫瘍と定義する。転移性脊椎腫瘍では脊椎の支持性が破綻することによる疼痛と脊髄神経根を圧迫することによる神経症状が問題となり、患者のQOL(quality of life) が障害される。
病因
脊椎転移はほとんどが血行性転移である。脊椎転移がおきやすい癌が知られている。乳癌、前立腺癌、肺癌患者では脊椎転移の頻度が高い。
病態生理
脊椎に悪性腫瘍細胞が生着し増殖すると骨が破壊され脆弱化してゆき疼痛の原因となる。脊椎の病的骨折をきたすと疼痛が増強する。腫瘍塊が脊髄や神経根を圧迫すること、支持性の破綻した脊椎の亜脱臼により神経症状が発生する。頸椎への転移では四肢麻痺が、胸椎腰椎への転移では下肢麻痺が発生しうることになる。
臨床症状
自覚症状
疼痛、四肢のしびれ、痛み、筋力低下が自覚症状となる。頸椎転移では頸部痛、上肢痛、胸腰椎転移例では背部痛がおきることが多い。疼痛が増悪すると起きることが困難となる。夜間痛が強くなって安眠できなくなることもある。
他覚症状
神経組織が障害を受けると、四肢の筋力低下、感覚障害を他覚的に検知できる。
検査成績
ある程度大きくなった転移性腫瘍は、単純X線写真で骨融解像として発見できる。前立腺癌の転移では骨硬化像が特徴的である。もっとも検出力が高い検査はMRIであり、小さな転移巣をも描出するのに有用である。脊髄への圧迫の程度もMRIで評価可能である(図1)。
原発巣の治療歴があるか、原発巣がすでに確定している場合には、原発癌の種類によっては腫瘍マーカーが上昇するので診断上参考になる。腺癌ではCEA、前立腺癌ではPSA、肝臓癌ではαFP、膵臓癌ではCA19-9、肺小細胞癌ではNSE、扁平上皮癌ではSCCが有名である。
(図1)大腸癌の胸椎転移MRI. 脊髄が圧迫されている(矢印)
診断・鑑別診断
脊椎転移か骨粗鬆性圧迫骨折かが鑑別上、もっとも問題となる。MRIで熟練した医師による画像診断が必要となる。腫瘍マーカーが同時に上昇しているかどうかも参考となる。
原発巣が不明であって、脊椎転移が初発となることがある。その場合には、胸腹部造影CT，腹部超音波検査、各種腫瘍マーカーで原発探しを行う。それでも見つからなければ消化管の内視鏡検査へ進み原発探しを続ける。
MRIで脊椎転移を疑うものの確信がもてない場合には、X線透視またはCTガイド下に骨生検針による生検を行う。
治療
麻痺がない脊椎転移例への第一選択肢は放射線治療である。脊椎の不安定性が極めて強かったり、脊髄圧迫による麻痺が生じたりしている場合には原発巣担当医を含めて手術適応があるかどうかを決定してゆく。予想される生命予後、全身状態、重要臓器への転移の有無、原発巣が制御されているかどうか、などが適応を決める際に考慮される因子であるが、次項で述べるとおり、予後を予測する決定的な因子はない。少なくとも全身麻酔をかけることが可能な全身状態であることが手術適応の最低条件となり、合理性のあるインフォームドコンセントが求められることとなる。
手術方法として、脊髄の圧迫を解除することと脊椎を固定する方法が通常行われる。脊椎転移巣の切除方法には超音波吸引装置などをもちいた腫瘍内切除(腫瘍に切り込んでゆき、腫瘍を少しずつ切除する方法)が通常行われる。したがって術後に追加の放射線療法かホルモン療法など残存腫瘍を制御できる補助療法がないと、手術単独療法による局所制御が難しい。放射線療法では、脊髄や皮膚への耐容線量が存在するので、すでに手術前に放射線療法が行われていると術後の照射ができない。ごく一部の病院で、脊髄を術中にガードしながら直接1回で大線量の電子線を病巣部に照射する術中照射療法が行われている。
腎癌、甲状腺癌では脊椎転移後も腫瘍の発育が遅く、肺転移を起こしていなければ生命予後が悪くない。これらの腫瘍が胸椎の1箇所だけに転移している場合には、腫瘍をわずかに2分割して摘出する手術方法(脊椎全摘術)が一部の施設で行われている。
脊椎転移発見後にそのまま放置すると疼痛の増強、麻痺の進行が必発であるので、放射線治療か手術治療が行われることが多いが、全身多発転移のため全身状態が不良の場合には、モルヒネを主体とした疼痛コントロールのみが行われることもある。
予後
脊椎転移後の生命予後はあきらかに癌の種類によって差がある。乳癌、前立腺癌では予後が比較的良好でるが、すでにホルモン療法や化学療法(抗がん剤)を使用しつくした後に発生した脊椎転移例では予後不良である。甲状腺癌、腎癌でも転移巣が骨に限局している場合には、数年以上の生命予後を期待できる。一方で、肺癌、胃癌、食道癌では一般に脊椎転移後の予後は不良である。
執筆者による主な図書
1) 星地 亜都司 著：Critical Thinking脊椎外科，三輪書店 2008
2) 中村耕三 監修、星地亜都司・織田弘美・高取吉雄 編集：整形外科手術クルズス，南江堂 2006
（MyMedより）推薦図書
1) 戸山芳昭 編著：脊椎・脊髄 (最新整形外科学大系),中山書店 2008
2) 森岡秀夫 編さん、戸山芳昭 監修、大谷俊郎 監修：骨・軟部腫瘍および骨系統・代謝性疾患 (整形外科専門医になるための診療スタンダード 4），羊土社 2009
3) 伊藤彰一 著：神経MRI診断学，シービーアール 初版 2009
免責事項
情報の正確性には最善の注意を払っておりますが、内容により生じた損失、損害についてMyMedおよび執筆者はいっさいの責任を負わないものとします。
ご自身の健康上の問題については、専門の医療機関とご相談ください。
※ マイメドでは、疾患項目の追加、および最新情報をお知らせするためにメールマガジンを配信しております。ご希望の方は下記にメールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。
なお、次の職業の方は、職業をご選択の上、メールアドレスを入力の上、送信ボタンを押してください。