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カテゴリー: 外科 | 大腸・肛門外科 | がん

最終更新日：2010.09.09

大腸がん（だいちょうがん）

colorectal cancer

別名: 大腸癌 | 大腸ガン

執筆者：名川弘一

概要

　結腸に発生するがんを結腸がんと呼び、直腸に発生するがんを直腸がんと呼ぶ。結腸あるいは直腸に発生したがんを総称して、大腸がんという。

大腸の区分と働き

　大腸は右下腹部の盲腸から肛門管の手前までの腸管の呼称である。大腸は、結腸と直腸に大別される。結腸は、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸に区分される。肛門管直上から約15cmまでの部分が直腸である。結腸は、小腸で消化・吸収された食物から水分を吸収し、便として排出できるように形を整えて直腸に送りだす働きをする臓器といえる。直腸は便を貯留し、排出する働きをする臓器といえる。

　大腸の区分

病因

遺伝子異常

　大腸粘膜細胞の増殖、分化などに関与する遺伝子に異常をきたし、その異常が集積した結果として、大腸にがんが発生してくるといえる。

　遺伝子異常の原因として、DNA複製エラーが重要といえる。遺伝子異常の誘因としては、食事の欧米化とともに大腸がんが急増していることから、動物性脂肪摂取量の増加と食物繊維の減少がその誘因ではないかといわれているが、食事の欧米化とは関係ないとする報告もあり、誘因は定かではない。肥満、アルコール過剰摂取、カルシウムやビタミンの不足などが誘因になるといわれている。

大腸ポリープと大腸がん

　ポリープとは、粘膜から隆起した病変を表す臨床的な名称である1)。したがって、大腸ポリープのなかには炎症性などの非腫瘍性病変も含まれることとなる。しかし、大腸ポリープの約85%が腺腫であるため、大腸腺腫から大腸がんになると考えられている。

臨床症状

　結腸がんでは、主に排便に関係した様々な症状が出てくる。がんからの出血があるような場合には、便に血液がまじり、血便や黒色便を呈する。また、少量であっても持続的な出血によって、鉄欠乏性の貧血を呈する。結腸がんに特徴的な症状とはいえないが、便秘と下痢を繰り返すこともある。がんが進行してくると、便の通りが悪くなり腹満感、腫瘤の触知、体重減少などの症状が出る。しかし、結腸がんは症状が出にくい傾向があるといえる。特に、上行結腸[右側結腸]では腸が太く便がまだ泥状であるため、がんが進行するまであまり症状が出ず、腫瘤触知が初発の症状であることも稀ではない。一方、下行結腸[左側結腸]やS状結腸[左側結腸]では、比較的腸管が細いため、腸閉塞症状が初発症状となる場合が多い。

　排便時に出血がある、排便が困難である、便意が頻回である、これが直腸がんの3大症状といえる。排便時の出血は、便の表面に付着する程度から、血便になるまで様々な程度がある。したがって便の観察や排便習慣の変化が直腸がんの発見に重要といえる。しかし、これらはすでに進行した直腸がんの症状で、早期に直腸がんを発見するためには便潜血検査などの健診が重要である。

検査成績

直腸指診

　肛門から指をいれて腫瘍を触れる。
直腸がんの場合、がんの位置、大きさ、可動性の有無などを調べることが目的といえる。

注腸造影検査

　肛門から造影剤を注入してレントゲン撮影をする。腫瘍の位置を知ることが目的といえる。

大腸内視鏡検査

　肛門から内視鏡[カメラ]を挿入して直接腸の中を観察する。
腫瘍の肉眼的形態を知り、組織学的検査のための生検[バイオプシー]材料を採取することが目的といえる。

CT[computed tomography]検査

　放射線を用いた体幹の画像検査である。
腫瘍の拡がり[浸潤]程度を知り、肝転移、肺転移、リンパ節転移などの有無を調べることが目的といえる。

MRI[magnetic resonance imaging]検査

　磁気を用いた体幹の画像検査である。目的はCT検査とほぼ同じといえる。

腹部超音波[腹部エコー]検査

　超音波を用いた画像検査である。
主に肝転移の有無ならびに肝転移の位置と性状を調べることが目的といえる。

腫瘍マーカー[tumor maker]

　血液中のCEA、CA19-9などを調べる。腫瘍の進展程度を知ることが目的といえる。

診断・鑑別診断

　大腸内視鏡検査の際に行われる生検[バイオプシー]によって、組織学的診断がなされる。大腸がんと診断された場合、CT検査、MRI検査、腹部超音波検査によって、病変の拡がり、すなわち大腸がんの進行度が診断される。

　大腸がんは早期がんと進行がんに2大別される。早期がん、進行がんともそれぞれの腫瘍の形態によって分類がなされている。

図1　早期がんと進行がん

図2　腫瘍の形態分類

　また、腫瘍の壁深達度やリンパ節転移の有無などによって病期[ステージ:stage]が決められる。

図3　臨床的病期

鑑別診断

痔核[いぼ痔] 裂肛[切れ痔]

治療

　治療法は、がんの進行度によって異なる。大腸癌治療ガイドラインによる治療法の選択が定められている。

治療法選択のアルゴリズム

内視鏡的切除

　早期がんで、がんが腸の粘膜内にとどまる場合には、主に内視鏡的切除が行われる。内視鏡的切除には、ポリペクトミー[polypectomy]、内視鏡的粘膜切除[EMR:endoscopic mucosal resection]、内視鏡的粘膜下層切開・剥離[ESD:endoscopic submucosal dissection]の3つの方法がある。大腸内視鏡を用いて切除するので、侵襲の少ない治療法といえる。

　内視鏡的粘膜切除（EMR)

　内視鏡的粘膜切除（EMR）　切除中

　内視鏡的粘膜切除（EMR）　切除後

　内視鏡的粘膜下層切開　剥離 ESD

　内視鏡的粘膜下層切開・剥離

　がんが進行している場合には、手術が第一選択となる。

術式

　大腸がんに対する術式は、結腸がんと直腸がんで異なる。また、腫瘍の位置[占居部位]によっても術式が異なる。結腸がんでは、大きく左側の腫瘍に対する術式と右側に対する術式に2大別される。回盲部切除術、結腸右半切除術、拡大結腸右半切除術が右側結腸がんに対する術式といえる。一方、結腸左半切除術、S状結腸切除術が左側結腸がんに対する術式といえる。横行結腸がんに対して、横行結腸切除術という術式があるが、右結腸動脈のない人が比較的多くみられるため、血流確保の意味から、この術式はあまり行われることはなく、拡大結腸右半切除術あるいは結腸左半切除術が行われる場合が多いといえる。

　結腸癌の手術法

　代表的な手術直腸がんでは、腫瘍の部位によって前方切除術と直腸切断術に2大別される。前方切除術に高位と低位があるが、腹膜翻転部より口側で直腸を切離する場合を高位、腹膜翻転部より肛門側で直腸を切離する場合を低位と呼ぶ。全身状態が悪い場合あるいは肝転移などにより根治切除ができないような場合には、腫瘍が存在する部位の直腸のみを切除する。この術式はハルトマン手術と呼ばれ、肛門側の直腸を縫合閉鎖し、口側の結腸をストーマとする。

　直腸癌の手術法代表的な手術

ドレーン挿入

　
　手術の最終段階で、ドレーンと呼ばれる管が腹壁から腹腔内に挿入される。これは、術後出血などの腹腔内の情報を得ること、縫合不全時の腸内容物を腹腔外に出すこと、などを目的に挿入される。仰臥位あるいは立位の状態で、腹腔の一番低いところにドレーンが挿入されていることが基本といえる。通常、右半結腸切除術では右傍結腸溝に、低位前方切除術では吻合部に、直腸切断術では会陰死腔にドレーンが挿入される。

　各術式とドレーン挿入

　以前は、直腸がんは人工肛門を伴う手術、すなわち直腸切断術が主流であったが、技術の進歩などにより、肛門を残す手術、すなわち低位前方切除術が多く行われるようになってきた。また、術前に放射線療法や化学療法[抗がん剤治療]を行い、術後のQOL向上を目指す治療法も行われている。

術後合併症

　主な術後合併症として、出血、縫合不全、吻合部狭窄、膿瘍、腸閉塞、創感染などが挙げられる。これ以外にも、心筋梗塞、不整脈、肺炎、無気肺、肝機能障害、腎機能障害、胆嚢炎、腹膜瘢痕ヘルニア、血栓、薬剤アレルギー、譫妄など、多くの合併症が挙げられる。これらの術後合併症は、病院によってその頻度は異なるが、おおよそ数パーセント[100人のうち数名]以下の値といえる。

　合併症一覧表

　直腸癌の手術では、排尿機能障害、性機能障害、排便機能障害といった術後のQOLを損ねる合併症が生じることがある。これは、排尿機能、性機能、排便機能をつかさどる神経が腫瘍近傍に存在するためである。腫瘍の根治性と術後QOL向上との間で、ジレンマになっている問題といえる。

　直腸周囲の自律神経

術後の栄養管理・食事指導

　大腸がん術後の食事については、厳格な管理・指導の必要はなく、食事の種類ならびに量に制限がないともいえる。食物は胃で消化され、小腸で栄養分が吸収される。大腸の術後は、食事のとり方や種類に一定の制限がある上部消化管の術後と大きく異なる。大腸の術後は、摂食に対する不安感を緩和するような精神的サポートが重要となってくる。開腹手術すべてに起こりうる癒着性腸閉塞に対するケアは重要であるが、過度な食事制限あるいは食事指導は、返って術後の精神的ストレスを招来する可能性があり、注意を要する。
以前は、直腸がんは人工肛門を伴う手術、すなわち直腸切断術が主流であったが、技術の進歩などにより、肛門を残す手術、すなわち低位前方切除術が多く行われるようになってきた。また、術前に放射線療法や化学療法[抗がん剤治療]を行い、術後のQOL向上を目指す治療法も行われている。

参照

・　がん（大腸がん）

・　大腸がんと遺伝子

裂肛（切れ痔）

　肛門から入ってすぐの部分の粘膜に裂創や潰瘍性の病変ができた状態を裂肛[切れ痔]と呼ぶ。

　初期の症状は排便時の疼痛と少量の出血で、裂肛を繰り返していると、創の炎症が広がって潰瘍ができ慢性化する。慢性化すると、排便時の痛みにより肛門括約筋が痙攣し、排便後も長時間強い痛みが続く。また、肛門が狭くなり排便が困難になることもある。肛門ポリープや疣の合併も多く見られる。肛門上皮が硬い便の通過などによって裂けることが裂肛のはじまりで、主な原因は便秘といえる。

　便秘が続くと裂肛がなかなか治らず、炎症が広がり肛門部が硬く潰瘍化し、排便時の痛みが激しいものになる。そうなると、痛みのために排便を我慢する、さらに便秘・硬便となる、裂肛が悪化し痛みも強くなる、という悪循環が繰り返され、難治性になっていく。

　原則として保存的に治療する。便が硬い場合は緩下剤で便をやわらかくするようにコントロールし、排便をスムーズにする。また、肛門部を坐浴などで清潔にするように努めることも重要といえる。初期の裂肛はこれだけで治癒する。必要に応じ、ステロイドなどの坐薬により肛門の炎症を抑えたり、鎮痛剤で排便時の疼痛を抑えたりすることも有効といえる。

　慢性化し肛門の狭窄をきたしている場合は、肛門を広げる治療が必要となる。ニトログリセリンなどの薬物により括約筋を弛緩させる方法も一部で行われている。保存的治療が無効であったり、痛みや狭窄が高度であったりする場合は手術により肛門の狭窄を解除する。

　手術では、肛門を広げることが目的となる。局所麻酔下にメスで肛門括約筋に切れ目をいれ、肛門がわずかにゆるくなるようにする方法、裂肛を切除し狭窄を解除した後に、有茎皮膚弁によって裂肛切除創部を覆う方法など、裂肛の状況に応じて適切な手術法が選択される。

　防としては、生活習慣を見直し、規則正しい排便を心がけることが大切といえる。そのためには便秘にならないことが第一である。野菜を多く取り、運動をして、便意を我慢せずにトイレに行くように心がける。必要に応じて下剤を服用するのも効果的といえるが、逆に下痢が刺激になって裂肛になることもあるので、適度な硬さの便を保つようにする。また、他の肛門疾患と同様、入浴などで肛門を清潔にしておくことも大切といえる。

痔核（いぼ痔）

　肛門周囲の皮下や肛門内の粘膜下には血管が多く集まっている部分（痔静脈叢）があり、その部分が膨らんだものが痔核（いぼ痔）といえる。

　原因としては、　便秘等による排便時のいきみ、ゴルフのスウィングなど、スポーツ時のいきみ、長時間の座位姿勢や立ち仕事、重いものを運んだりする時のいきみ、アルコール類や刺激物（こしょう、からし、わさびなど）の過度の摂取、妊娠・出産などが挙げられる。

　痔核は内痔核と外痔核の２種類に分けられる。肛門出口の奥に生じるものを内痔核といい、大量に出血することがある。肛門の内側には痛覚神経が無いため痛みが少ないのが特徴といえる。内痔核が大きくなって、排便時などに肛門外に脱出してくる状態を脱肛という。肛門出口あるいはその外側に出来るのが外痔核で、肛門部に小豆大の固い痛みのあるイボができ、知覚神経のある肛門の外側に出来るので痛みをともなう。表面がこすれてしみ出るような出血がみられることがある。

　多くの場合、１週間くらい痛みが続くが、次第に楽になり、１カ月くらいで自然治癒する。治療としては、内痔核・外痔核ともにまず便通をととのえ、入浴して肛門部の血液の循環をよくし清潔にすることが重要といえる。さらに、坐薬、軟膏、消炎鎮痛薬などを使用する。小さい痔核であれば、数日でかなり楽になる。痛みはないがかゆみや皮膚炎を伴うときは皮膚用軟膏を用いる。肛門部の皮膚に「たるみ」ができた状態の場合は、特に、治療を必要としないが、内痔核がひどくなった脱肛状態には手術が必要なことが多くなる。

　手術としては、膨らんだ痔核を切除する方法が基本である。自動縫合器によって痔核を含んだ直腸の粘膜を切除する方法も行われている。また、硬化剤を注入して内痔核を直す方法も行われている。外痔核の多くは、坐剤軟膏塗布や温浴などにより軽快するが、なかなか治らない場合は、局所麻酔下に腫れている痔核を切除する。いずれにしても痔核の手術は、絶対的適応ではなく、相対的適応で、症状と不快感の程度によって手術を受けるかどうかを決める疾患といえる。

　便通を整え、入浴などにより肛門部の血液の循環をよくして清潔にすることが予防につながる。痔の原因は肛門部の血行障害なので、いきんだり、刺激物を摂取するのを控えることも予防になるといえる。

便潜血検査[FOBT:fecal occult blood test]の注意点

　便潜血検査用のスティクで便を採取するとき、注意すべき点としては肛門に負担がかからないような排便を心がけることが大切といえる。便潜血検査は大腸がんの早期発見を主眼とした検査である。検査のために便を何とか採らなくてはいけないという思いがあると、いきんで排便をしてしまいがちになる。がんばって排便をすると、肛門出口の痔静脈が容易に切れて、便に血液が混じてしまう。便潜血検査は鋭敏な検査であるため、目に見えないようなほんのわずかな血液が混入しても陽性となってしまう。便潜血検査で陽性の結果が出ると、精密検査としての大腸内視鏡検査あるいは注腸造影検査が勧められる。便潜血検査で陽性となった人の９割以上の人が精密検査で大腸に病変がないということが分かっている。便秘がちな人あるいは硬い便が出る人は、便を採取する前夜に緩下剤[便秘薬]を服用した方がよいといえる。

遺伝子と遺伝

　
　遺伝子と遺伝は「遺伝」という言葉が用いられているため、混同されてしまう。遺伝子と遺伝は、異なる概念で、その違いを理解しておく必要があるといえる。

　遺伝子とは体を構成している各細胞のなかにあるもので、細胞の増殖や分化などをコントロールしている設計図のようなものである。この遺伝子に傷がつくことを遺伝子の異常といい、後天的な原因によって起こる。

　一方、遺伝とは親から子に遺伝子が受け継がれることを指しており、先天的なものである。大腸がんの多くは遺伝子のいくつかに傷がついて発症してくるため、後天的な疾患といえる。

　　一方、すでに傷がついた遺伝子を親から受け継いだことによって大腸がんが発症してくることもある。これを遺伝性大腸がんと呼んでおり、通常の大腸がん、つまり遺伝子の異常によって起こってくる大腸がん、と区別している。

　正常な大腸粘膜からポリープが発生し、そのポリープが大腸がんになっていく過程に、いくつかの遺伝子の異常が絡んでいる。これを大腸がんの多段階発がんと呼んでおり、特に大腸がんでその発症過程の解明が進んでいる。

アポトーシス[apoptosis]

　　
　細胞の死に方には生理的な細胞死（アポトーシス）と病的な細胞死（ネクローシス）の二種類がある。アポトーシスは細胞膜に包まれた形で他の細胞に捕食されてしまうため、周囲組織に炎症などの影響をおよぼさない。一方、ネクローシスでは細胞膜の崩壊をともなう。

参考文献

1) 大腸癌研究会.“解剖学的事項”.大腸癌取扱い規約.大腸癌研究会編.東京，金原出版，1998，2-3.

2) 大腸癌研究会.“腫瘍の形態分類”.大腸癌取扱い規約.大腸癌研究会編.東京，金原出版，1998，8.

3) 大腸癌研究会.“病期分類”.大腸癌取扱い規約.大腸癌研究会編.東京，金原出版，1998，37-42.

4) 大腸癌研究会.“治療方針”.大腸癌治療ガイドライン.大腸癌研究会編.東京，金原出版，2005，6-14.

（MyMedより）推薦図書

1) 佐々木常雄著：がんを生きる (講談社現代新書)，講談社 2009

2 静岡県立静岡がんセンター著, 日本大学短期大学部食物栄養学科編集, 山口建監修：抗がん剤・放射線治療と食事のくふう―症状で選ぶ! がん患者さんと家族のための (がんよろず相談Q&Aシリーズ)，女子栄養大学出版部 2007

3) 大腸癌研究会編集：大腸癌治療ガイドライン医師用〈2009年版〉，金原出版 2009

4) 菊地臣一・安井信之・上田裕一・田中淳一・今明秀著, 仲田和正編集：外科手術に上達くなる法ートップナイフたちの鍛錬法，シービーアール初版版 2009

5) 遠藤一司編さん：がん化学療法レジメンハンドブック―治療現場で活かせる知識・注意点から服薬指導・副作用対策まで，羊土社 2008