リウマチ性頸椎病変 - MyMed 医療電子教科書

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最終更新日:2010.11.01

リウマチ性頸椎病変(りうまちせいけいついびょうへん)

cervical disorders associated with rheumatoid arthritis

執筆者: 星地 亜都司

概要

 関節リウマチは関節滑膜に発生して関節を破壊する原因不明の炎症性疾患である。頸椎にも滑膜関節があるためリウマチ病変が波及する。その結果、頸椎間の亜脱臼や変形が生じ疼痛や神経障害を生じる原因となる。

病因

 関節リウマチの病因はいまだ不明である。

病態生理

 環軸椎前方亜脱臼(図1a,b)、後方亜脱臼、垂直性亜脱臼(図1d)そして軸椎下病変(第2ー3頸椎間以下の頸椎病変:図1e)に分類されることが多い。





(図1a)環軸椎前方亜脱臼の頸椎単純側面像:環椎歯突起間が開大し(実線)、有効脊柱管径(脊髄の通り道の幅)が狭くなる(点線)。



(図1b)環軸椎前方亜脱臼例でのMRI画像:脊髄の圧迫所見があきらかである。



(図1c)環軸椎側方亜脱臼のCT矢状断再構成画像:環椎が側方へ移動していることを3次元的に観察可能である。



(図1d)垂直性亜脱臼による第2頸椎歯突起の頭蓋内陥入 



(図1e)第2,3頸椎部での亜脱臼による頚髄圧迫(矢印)。頚髄内部は高輝度変化をきたしている。



 しかし3次元画像の進歩により病態はもう少し複雑であることがわかる。環軸椎(第1、第2頸椎)には環椎十字靭帯をはじめとする靭帯組織、関節の関節包など第1、2頚椎間を連結する軟部組織がある。滑膜病変であるリウマチによりこれらの靭帯性結合組織に破綻が生じると環軸椎前方亜脱臼が生じる。歯突起が病的骨折を生じるとさらに多方向への不安定性が増長されレントゲン上捉えにくい側方への動揺性(図1c)後方亜脱臼を生じる。



 骨破壊が環椎軸椎の関節近傍のみならず椎体全域に及ぶようになると、環椎軸椎とも高さが減少し、結果的に軸椎歯突起が上方へ移動することになり垂直性亜脱臼となる(図1d)。



 垂直性亜脱臼は、骨のボリュームが著しく減少した状態といえる。頭蓋骨内に歯突起先端が突っ込んだ図1dの状態を別名「頭蓋内陥入」という。第3頚椎以下では、やはり滑膜関節である頚椎の椎間関節に病変が生じ、この関節を形成する関節突起が浸食されると頚椎間の動揺性が増し、つづいて椎間板組織にも破綻を生じて軸椎下亜脱臼となる(図1e)。



 これが複数重なることにより、いわゆる階段状の変形となる。リウマチのなかでも関節破壊の強い、いわゆるムチランスタイプでは、レントゲン上での頚椎病変の合併はほぼ必発である。以上のような頸椎変形や亜脱臼のために内部の脊髄が圧迫されると、四肢の麻痺症状(しびれと筋力低下)をきたす。

臨床症状

自覚症状




 頸部痛、後頭部痛が多い症状であり、くびを動かしたときに異常な音を伴うことがある。下を向くと気持ち悪くなることがある。脊髄症状を合併すると、手足のしびれ、筋力低下を自覚する。歩行時のふらつき、手の使いにくさが生じ、重症化すると食事動作ができなくなり歩行不能となる。



他覚症状




 リウマチによる四肢の関節破壊が強いと麻痺の評価が難しいが、脊髄障害例では感覚低下、四肢腱反射異常が出現する。四肢の関節破壊が強かったり、人工関節で置換されたりしていると反射の亢進がなくなることがあるので注意を要する。

診断・鑑別診断

 リウマチ患者が頭頸部の愁訴、手足のしびれを訴えたら頸椎のX線撮影を行う必要がある。頸椎の前後屈撮影を追加したほうが不安定性を検出しやすいが、そのときに患者さん自身でそっと無理のない範囲でくびを動かしてもらって撮影する必要がある。他人が無理にくびを動かさせると症状が悪化するリスクがある。頸椎病変自体は単純X線写真でおおよそ診断がつく。ただし骨粗鬆症が強かったり、上位頸椎の変形が強かったりすると単純X線写真では読影困難のことがある。矢状断再構成CTかMRIによる画像診断が必要となる。とくに手や足のしびれと筋力低下をきたした症例では、すみやかにMRI撮影を行い、脊髄の情報を確認する必要がある。リウマチ患者では、もともと手足の関節の破壊があって、脊髄性の麻痺症状を識別しづらいことがあるので十分その点を認識しておく必要がある。手足の動きが悪くなった症例に対し、頚椎病変が疑わしいことに医者が気づくかどうか、が早期診断へのポイントとなる。 

治療

 頸部痛があって頸椎の亜脱臼が発見された場合、生活指導として、亜脱臼が強くなる下向きの格好をなるべく避けるよう指導する。頸椎装具がリウマチ性頸椎病変の進行予防に有効であるかどうかは、エビデンスがない。脊髄症状が出現している場合には手術の適応となる。金属材料を用いた固定術が手術方法となる(図2)。





(図2)リウマチにともなう環軸椎亜脱臼に対する固定術



 とくに急速に進行する痙性麻痺患者への対応は急ぐ必要があり、待ったなしで頸椎専門医に至急コンサルトすべき状況である。早急にMRIを撮影し、大急ぎで頚椎の手術治療ができる専門医に連絡を取る必要がある。

予後

 軽度の頸椎病変は30%以上のリウマチ患者に発生するといわれているが、必ずしも重症化するわけではない。しかし定期的チェックは必須である。頸椎病変の悪化を予知できる確実な因子はないが、関節リウマチ自体の薬物コントロールが進行防止には重要と考えられる。一旦、脊髄症状がでた場合には、手術を行わないと生命予後が非常に悪い。

最近の動向

 抗リウマチ薬として生物製剤が最近わが国でも導入された。これによって頸椎病変の発生頻度が下がることが期待されるがまだ今後の調査によらざるをえない。リウマチ性頸椎病変に対する手術方法として、かつての固定方法では強度的に問題があった。近年、スクリュー固定による強力な固定方法が行われるようになっているが、スクリュー挿入には神経や血管を損傷するリスクがある。これに対し、コンピュータナビゲーション技術が一部の施設では使用されるようになり、難易度の高い手術への安全性が高まってきている。

執筆者による主な図書

1) 星地 亜都司 著:Critical Thinking脊椎外科,三輪書店 2008

2) 中村耕三 監修、星地亜都司・織田弘美・高取吉雄 編集:整形外科手術クルズス,南江堂 2006
 

(MyMedより)推薦図書

1) 田中 良哉 著:関節リウマチ―新しい治療、正しい知識で克服する (40歳からの女性の医学),岩波書店 2009

2) 竹内 勤 著:膠原病・リウマチは治る (文春新書),文藝春秋 2005

3) 山前邦臣 著:改訂新版 リウマチの知識と治療法 (専門医が教えるシリーズ),日東書院本社 2007
 

免責事項

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ご自身の健康上の問題については、専門の医療機関とご相談ください。

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